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结核性肺纤维变性的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，65岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促2个月”于2025年3月10日入院。患者既往有肺结核病史8年，曾于当地医院接受抗结核治疗（具体药物及疗程不详），症状缓解后自行停药。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。

（二）主诉与现病史

患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，咳白色黏痰，量约5-10ml/日，无咯血、胸痛、发热等不适，未予重视。8年前因上述症状加重，伴低热、盗汗、乏力，于当地医院就诊，胸片提示“双肺上叶结核病灶”，痰抗酸杆菌涂片阳性，诊断为“活动性肺结核”，予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇”四联抗结核治疗，治疗6个月后症状明显缓解，患者自行停药未再复查。2个月前患者受凉后咳嗽、咳痰症状再次加重，咳黄色黏痰，量增至20-30ml/日，伴活动后气促，平地行走100米即感呼吸困难，休息后可缓解，夜间可平卧，无发热、咯血、胸痛。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺结核复发？肺纤维化”收入呼吸内科。

（三）体格检查

T36.8℃，P92次/分，R24次/分，BP130/80mmHg，SpO92%（未吸氧状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及广泛的Velcro啰音，以双肺下叶明显。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10/L，N72%，L23%，Hb130g/L，PLT250×10/L。血沉（ESR）：35mm/h。C反应蛋白（CRP）：18mg/L。肝肾功能：ALT45U/L，AST40U/L，BUN6.0mmol/L，Cr85μmol/L。电解质：K3.8mmol/L，Na135mmol/L，Cl98mmol/L。痰抗酸杆菌涂片：阴性（连续3次）。痰培养：未见致病菌生长。结核菌素试验（PPD）：+++。γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性。

2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：双肺上叶可见条索状、斑片状高密度影，部分病灶钙化；双肺中下叶可见弥漫性网格状、蜂窝状阴影，伴小叶间隔增厚，肺组织密度增高，肺容积缩小；气管、支气管通畅，纵隔内未见肿大淋巴结；双侧胸膜增厚粘连。

3.肺功能检查：用力肺活量（FVC）：2.1L，占预计值65%；第一秒用力呼气量（FEV）：1.5L，占预计值60%；FEV/FVC：71%；肺总量（TLC）：5.0L，占预计值80%；一氧化碳弥散量（DLco）：45%，占预计值45%。提示限制性通气功能障碍伴弥散功能重度减退。

4.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO65mmHg，PaCO42mmHg，HCO24mmol/L，BE-1mmol/L。

（五）诊断与病情评估

1.诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查，目前诊断为：（1）结核性肺纤维变性；（2）陈旧性肺结核；（3）慢性阻塞性肺疾病？（待排除）。

2.病情评估：患者目前存在明显的咳嗽、咳痰、气促症状，肺功能提示限制性通气功能障碍伴弥散功能重度减退，动脉血气分析提示轻度低氧血症。结合胸部CT表现，考虑结核性肺纤维变性处于中晚期阶段，肺组织纤维化程度较重，肺功能受损明显，日常生活能力受到一定影响。同时，患者既往有肺结核治疗不规律史，存在结核复发的潜在风险，需密切监测病情变化。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与肺组织纤维化导致肺弥散功能减退、限制性通气功能障碍有关。

2.清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、黏稠，气道廓清能力下降有关。

3.活动无耐力：与低氧血症、肺功能受损有关。

4.营养失调：低于机体需要量与慢性消耗、食欲减退有关。

5.焦虑：与疾病迁延不愈、担心预后有关。

6.知识缺乏：缺乏结核性肺纤维变性的疾病知识、治疗及自我护理知识。

7.有感染的风险：与机体抵抗力下降、气道分泌物潴留有关。

（二）护理目标

1.患者气体交换功能改善，SpO维持在95%以上，气促症状缓解，动脉血气分析指标趋于正常。

2.患者能够有效咳嗽、咳痰，气道保持通畅，呼吸道分泌物明显减少。

3.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常