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结核性腹腔积液的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，因“间断腹胀2月余，加重伴乏力、低热1周”于2025年3月10日入院。患者2月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，餐后加重，无腹痛、恶心呕吐，自行服用“健胃消食片”后症状无缓解。1周前腹胀明显加重，伴全身乏力、活动后气短，同时出现低热，体温波动于37.5-38.0℃，以午后及夜间明显，无畏寒、盗汗，无咳嗽咳痰。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“腹腔积液原因待查”收入消化内科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认结核病史及结核患者密切接触史，预防接种史随当地计划进行。

（二）入院时身体评估

体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高160-，体重52kg，体重x20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分，未闻及血管杂音。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查评估

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉45mm/h。C反应蛋白18mg/L。肝功能：总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L。肾功能：血肌酐65μmol/L，尿素氮4.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。结核菌素试验（PPD）：+++（硬结直径18mm，伴水疱）。结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：阳性（A孔28个斑点，B孔32个斑点）。腹水检查：外观呈草黄色透明液体，比重1.018，蛋白定量35g/L，白细胞计数850×10?/L，淋巴细胞比例85%，腺苷脱氨酶（ADA）65U/L。腹水结核分枝杆菌培养：待回报。腹水脱落细胞学检查：未见肿瘤细胞。

2.影像学检查：腹部超声：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约9.5-，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾大小形态正常，未见结石及积水。胸部CT：双肺野清晰，未见明显实变影，纵隔内未见肿大淋巴结，心影不大，双侧胸腔未见积液。腹部CT：腹腔大量积液，腹膜轻度增厚，肠管未见明显扩张及占位性病变，肝脾胰腺未见异常。

3.其他检查：胃镜检查：食管黏膜光滑，贲门开闭好，胃底、胃体黏膜充血水肿，胃角形态正常，胃窦黏膜红白相间，以红为主，十二指肠球部及降部未见异常。肠镜检查：全结肠黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡及息肉。

（四）入院诊断与病情分析

入院诊断：结核性腹膜炎伴腹腔积液。病情分析：患者为中年女性，慢性起病，主要表现为腹胀、乏力、低热，查体示移动性浊音阳性，腹水检查提示为渗出液（比重＞1.018，蛋白定量＞30g/L），白细胞以淋巴细胞为主，ADA明显升高（＞40U/L），PPD试验强阳性，T-SPOT.TB阳性，结合患者临床表现及辅助检查，高度考虑结核性腹膜炎伴腹腔积液。患者目前存在低蛋白血症（白蛋白28g/L），与腹腔积液导致蛋白丢失及营养不良有关；低热为结核中毒症状之一；腹胀明显与大量腹腔积液有关。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液过多：与结核性腹膜炎导致腹腔积液形成有关。

2.营养失调：低于机体需要量与腹腔积液丢失蛋白、结核感染消耗增加有关。

3.体温过高：与结核分枝杆菌感染引起的结核中毒症状有关。

4.活动无耐力：与低热、乏力、腹腔积液致呼吸困难有关。

5.焦虑：与疾病诊断不明确、担心预后及治疗效果有关。

6.知识缺乏：缺乏结核性腹膜炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。

7.潜在并发症：电解质紊乱、酸碱平衡失调、腹腔感染、肝肾功能损害等。

（二）护理目标

1.患者腹腔积液量减少，腹胀症状缓解，移动性浊音减轻或消失。

2.患者营养状况改善，白蛋白水平升至35g/L以上，体重逐渐增加。

3.患者体温恢复正常，结核中毒症状消失。

4.患者活动耐力增强，能够进行日常活动而无明显乏力、气短。

5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理。

6.患者及家属掌握结核性腹膜炎的疾病知识、治疗及护理要点。

7.患者未发生