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2025年护理文书书写规范和质量管理考核标准(体温单)

一、体温单的基本要求

（一）纸张规格与打印要求

体温单采用全国统一规格，一般为A4纸大小。打印字体应清晰、端正，采用宋体或仿宋体，字号适中，确保内容易于辨认。打印颜色为黑色，避免使用其他颜色影响阅读。打印过程中要保证纸张平整，无褶皱、破损，打印内容完整，无缺页、漏印现象。

（二）填写总体原则

体温单的填写必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔，以保证记录的持久性和清晰度。填写内容应准确、真实、完整，不得随意涂改、刮擦或挖补。若有错误需要修改，应采用划双线法，即在错误内容上划两条横线，在其上方书写正确内容，并签全名及修改日期。

二、眉栏项目填写规范

（一）姓名

填写患者的真实姓名，应与住院病历首页姓名一致，确保信息准确无误。如有曾用名，可在姓名后括号内注明。

（二）科室

填写患者所在的具体科室，如“内科一病区”“外科二病区”等，要准确反映患者的收治科室。

（三）床号

填写患者实际居住的床号，若患者因检查、治疗等原因临时更换床位，应在体温单相应位置注明临时床位号及返回原床位的时间。

（四）入院日期

填写患者实际入院的年、月、日，采用阿拉伯数字填写，格式为“XXXX年XX月XX日”。

（五）住院号

填写医院为患者分配的唯一住院号码，应准确无误，便于医院信息系统的管理和查询。

（六）出生日期

填写患者的出生年、月、日，格式为“XXXX年XX月XX日”，以准确记录患者的年龄信息。

（七）年龄

填写患者入院时的实足年龄，周岁患者填写具体岁数，不足1岁的婴儿填写月数或天数。

三、体温、脉搏、呼吸绘制规范

（一）体温绘制

1.测量方法与频率

根据患者病情和医嘱确定体温测量方法（口温、腋温、肛温）和测量频率。一般情况下，新入院患者每日测量体温4次，连续测量3天，体温正常者改为每日测量2次；发热患者（体温≥37.5℃）每4小时测量1次，待体温恢复正常3天后，改为每日测量2次。

2.绘制要求

体温符号：口温用蓝“●”表示，腋温用蓝“×”表示，肛温用蓝“○”表示。相邻两次体温之间用蓝线相连。若患者拒测、外出等原因未测量体温，应在体温单相应时间栏内用红笔纵写“拒测”“外出”等字样，前后两次体温不连线。

3.特殊情况处理

物理降温后半小时测量的体温，用红圈“○”表示，并用红色虚线与降温前体温相连，下次体温应与降温前体温相连。如患者高热经多次采取降温措施后体温仍不下降，受体温单记录范围限制，可将体温绘制在42℃以上，并在该处注明采取的降温措施及时间。

（二）脉搏绘制

1.测量方法与频率

一般情况下，脉搏测量与体温测量同时进行。测量方法为用食指、中指和无名指的指腹按在患者桡动脉搏动处，计数1分钟。对于脉搏异常的患者，应测量2分钟。

2.绘制要求

脉搏用红“●”表示，相邻两次脉搏之间用红线相连。当体温与脉搏在同一纵格内时，先绘制体温符号，再用红虚线将体温与脉搏相连。若患者脉搏短绌，心率用红“●”表示，脉搏用红“○”表示，在心率与脉搏之间用红线填满。

3.特殊情况处理

如患者使用起搏器，应在体温单相应位置用蓝笔注明“起搏器心率”，并绘制相应的心率曲线。

（三）呼吸绘制

1.测量方法与频率

呼吸测量可在患者安静状态下，观察患者胸部或腹部的起伏，计数1分钟。一般情况下，呼吸测量与体温、脉搏测量同时进行。

2.绘制要求

呼吸用蓝“●”表示，相邻两次呼吸之间不连线。若患者使用呼吸机辅助呼吸，应在体温单相应位置用蓝笔注明“使用呼吸机”，并绘制相应的呼吸曲线。

四、血压、体重及出入量记录规范

（一）血压记录

1.测量方法与频率

血压测量应按照规范的操作方法进行，使用合适的血压计和袖带。一般情况下，新入院患者测量血压1次，住院期间根据患者病情和医嘱定期测量。

2.记录要求

血压记录采用分数式，即收缩压/舒张压（mmHg），填写在体温单相应的血压栏内。若患者双侧上肢血压差异较大，应分别记录双侧血压值，并注明测量部位。

（二）体重记录

1.测量方法与频率

患者入院时应测量体重，住院期间根据病情和医嘱定期测量。体重测量应在患者晨起、空腹、排空大小便后进行，测量时患者应穿着轻便的衣物。

2.记录要求

体重以千克（kg）为单位，填写在体温单相应的体重栏内。若患者因病情原因无法测量体重，应在体重栏内注明“卧床未测”。

（三）出入量记录

1.记录内容与方法

入量包括患者的饮水量、食物含水量、输液量、输血量等；出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。出入量应准确记录，每24小时总结一次，并填写在体温单相应的出入量栏内。

2.记录要求

记录出入量时应使用统一的计量单位，如毫升（ml）。对于特殊情况，如大量出