医疗服务质量监督检查标准.docxVIP

医疗服务质量监督检查标准

前言

医疗服务质量是医疗机构生存与发展的生命线，直接关系到人民群众的健康权益和生命安全。为科学、规范、有效地开展医疗服务质量监督检查工作，引导医疗机构持续改进服务质量，保障医疗安全，提升患者就医体验，特制定本标准。本标准旨在为各级卫生健康行政部门及相关监督机构提供统一、明确的检查依据，同时也为医疗机构进行自我评估与改进提供指引。本标准的制定基于国家相关法律法规、部门规章、行业规范及临床诊疗指南，并结合当前医疗服务发展的实际需求。

一、医疗质量与安全核心要素

（一）诊疗规范性与合理性

1.临床诊疗指南与路径执行情况：重点检查医疗机构是否建立并有效执行国家或行业推荐的临床诊疗指南、临床路径及技术操作规范。抽查一定数量的病历（包括运行病历与归档病历），评估诊疗方案的选择、检查项目的开具、药物的使用是否符合规范，是否存在过度医疗或诊疗不足的情况。

2.医疗技术临床应用管理：核查医疗机构医疗技术临床应用管理目录、授权管理、培训考核及不良事件监测与上报机制。重点关注限制类技术的准入、审批流程及临床应用规范性，确保技术应用的安全性与有效性。

3.药事管理与药物临床应用：检查处方点评制度的落实情况，评估处方（医嘱）的规范性、适宜性，特别是抗菌药物、麻醉药品、精神药品等特殊药品的管理与使用。核查药品采购、储存、调剂等环节的质量管理制度与执行情况，确保药品质量与用药安全。

4.医院感染预防与控制：评估医院感染管理组织体系、制度建设及监测网络的有效性。重点检查手卫生规范执行、消毒灭菌效果监测、重点部门（如手术室、ICU、新生儿科等）感染控制措施落实、多重耐药菌管理等情况。

5.医疗废物管理：检查医疗废物分类收集、内部转运、暂存及交由有资质单位处置的全流程管理制度与记录，确保医疗废物得到安全合规处理，防止环境污染与疾病传播。

（二）医疗安全保障体系

1.医疗安全（不良）事件报告与持续改进：核查医疗机构医疗安全（不良）事件主动报告制度的建立与运行情况，评估事件分析、根本原因查找、改进措施制定与落实的有效性。关注是否形成非惩罚性、鼓励主动报告的文化氛围。

2.患者安全目标落实：检查对国家发布的患者安全目标（如正确识别患者身份、确保用药安全、提升手术安全核查效果等）的知晓度、培训情况及具体落实措施，评估目标达成效果。

3.危急重症救治能力：评估急诊科、重症医学科等科室的设置、人员配备、设备配置及应急预案。抽查急危重症患者的救治流程、多学科协作机制及救治效果，确保“生命绿色通道”的畅通与高效。

4.临床用血管理：检查临床用血的申请、审核、储存、发放、输注及输血不良反应监测与处理等环节的管理制度与执行情况，确保用血安全。

二、医疗服务流程与患者体验

（一）服务流程优化与便捷性

1.预约诊疗与分时段就诊：评估预约挂号系统的便捷性、准确性及分时段就诊的执行情况，减少患者无效等候时间。检查是否为老年人、残疾人等特殊群体提供便利服务。

2.门急诊服务流程：检查导诊、咨询、挂号、收费、检验、检查、取药等环节的布局合理性与流程顺畅性。评估医务人员的接诊效率、服务态度及与患者的沟通能力。

3.住院服务管理：检查入院、出院、转院等流程的便捷性，评估病房环境、膳食服务、探视管理等是否体现人文关怀。关注患者在院期间的知情权、选择权等权益保障情况。

（二）患者权益与人文关怀

1.医患沟通：评估医务人员在诊疗过程中与患者（或其家属）沟通的规范性、及时性和有效性，包括病情告知、治疗方案选择、风险提示等。检查沟通记录的完整性。

2.医疗文书书写与保管：检查病历、处方等医疗文书的书写规范性、完整性、及时性和真实性，以及医疗文书的安全保管与查阅制度。

3.隐私保护：评估医疗机构在保护患者个人信息、病历资料及诊疗过程中隐私的制度与措施落实情况。

4.投诉管理与纠纷化解：核查患者投诉渠道是否畅通，投诉处理机制是否健全，处理流程是否规范，以及对投诉问题的跟踪、分析与改进情况。评估医患纠纷第三方调解机制的运行效果。

三、医院管理与保障体系

（一）组织管理与制度建设

1.医院发展规划与质量方针：检查医疗机构是否有明确的发展规划和质量方针，以及为实现规划和方针所采取的具体措施与资源保障。

2.质量管理组织体系：评估医院质量管理委员会、各专业质量管理小组的设置、职责分工及活动开展情况，确保质量管理工作的系统性与常态化。

3.人力资源管理：核查医务人员资质审核、执业注册、继续教育、绩效考核等制度的落实情况，确保人员配置合理，专业技术能力满足岗位要求。

4.财务与价格管理：检查医疗服务价格公示、收费项目与标准的合规性，以及财务管理制度的健全性与执行情况。评估患者费用查询的便捷性。

（二）信息系统与数据管理