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医院骨科护理病例书写要点

骨科护理病例作为医疗文书的重要组成部分，不仅是患者诊疗过程的客观记录，更是衡量护理质量、保障医疗安全、进行教学科研以及应对法律纠纷的重要依据。一份高质量的骨科护理病例，需要护理人员具备扎实的专业知识、严谨的工作态度和规范的书写技能。本文将结合骨科临床特点，阐述护理病例书写的核心要点，以期为临床实践提供参考。

一、全面、准确的评估是前提

骨科患者往往存在肢体功能障碍、疼痛、创伤或术后康复等问题，因此，护理评估需兼顾全身状况与专科特点。

1.入院评估的系统性与完整性：首次护理评估应在患者入院后及时完成，内容包括一般情况（生命体征、意识状态、营养状况等）、主诉、现病史、既往史、过敏史、个人史、家族史，以及心理社会状况和对疾病的认知程度。特别要关注与骨科相关的外伤史、手术史、功能锻炼情况等。

2.专科评估的细致性与针对性：

*疼痛评估：详细记录疼痛部位、性质、程度（使用疼痛评估量表）、发生时间、持续时间、诱发及缓解因素，以及镇痛措施和效果。

*肢体评估：重点观察肢体的肿胀程度、皮肤颜色、温度、有无张力性水泡、感觉、运动、末梢血运（毛细血管充盈时间、动脉搏动）。对于骨折患者，需注意有无畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感。

*伤口与引流评估：对于术后患者，需记录伤口敷料是否干燥、有无渗血渗液（颜色、性质、量），引流管类型、在位情况、引流液颜色、性质、量，以及伤口周围有无红肿热痛等感染征象。

*活动与体位评估：评估患者的活动能力、步态，以及是否需要辅助器具。对于长期卧床或制动患者，需评估压疮风险、深静脉血栓风险。

*特殊检查与治疗评估：如牵引患者，需评估牵引方式、重量、力线、针眼情况；石膏或支具固定患者，需评估固定的稳定性、松紧度，以及有无压疮等并发症。

二、规范、及时的记录是核心

护理记录是护理过程的客观反映，其规范性和及时性直接影响病例质量。

1.“三查七对”贯穿始终：在执行任何护理操作前、中、后，均需严格执行查对制度，并在记录中有所体现，确保患者安全。

2.客观、真实、准确、完整、及时、规范：这是医疗文书书写的基本原则。记录应实事求是，避免主观臆断；数据准确无误，时间精确到分钟；内容完整，不遗漏重要信息；发现病情变化或执行重要医嘱后应立即记录；字迹清晰（手写时），语句通顺，使用医学术语。

3.体现护理程序：护理记录应反映“评估-诊断-计划-实施-评价”的完整护理过程。例如，对于疼痛患者，不仅要记录疼痛评分，还应记录采取的护理措施（如体位调整、物理降温、遵医嘱用药）及实施后的效果评价（疼痛是否缓解，评分是否下降）。

4.重点突出，详略得当：对于关键病情变化、重要治疗措施、特殊检查结果、患者及家属的知情同意等，应详细记录。常规性、重复性操作可简要记录，但关键节点不能省略。

5.动态记录病情变化：患者的病情是动态变化的，护理记录也应随之更新。对于危重患者或病情不稳定者，应根据医嘱或病情变化情况随时记录。对于术后患者，应重点记录生命体征、伤口情况、引流情况、肢体血运感觉运动及疼痛变化。

三、突出骨科专科特点是关键

骨科护理有其独特性，病例书写需充分体现专科特色。

1.牵引与外固定的护理记录：详细记录牵引类型（皮肤牵引、骨牵引）、牵引重量、牵引方向、患肢位置、反牵引力是否有效。观察牵引针眼有无渗血、感染，针道护理措施及效果。外固定支架或石膏固定患者，需记录固定的范围、松紧度，有无压迫，末梢血运、感觉、运动情况，以及功能锻炼的指导和实施情况。

2.术后康复的早期介入与记录：骨科患者的康复护理至关重要。记录应包括康复计划的制定、康复训练的具体方法、患者的配合程度、训练效果及有无不良反应。例如，关节置换术后患者的早期活动、肌力训练、关节活动度练习等，均需详细记录。

3.并发症的预防与观察记录：骨科患者常见并发症包括深静脉血栓、压疮、肺部感染、泌尿系感染、骨筋膜室综合征、伤口感染等。护理记录中应体现对这些并发症的风险评估、预防措施（如气压治疗、翻身拍背、深呼吸训练、多饮水、功能锻炼）以及观察要点和早期征象。

4.疼痛管理的个体化记录：疼痛是骨科患者最常见的主诉。记录应体现疼痛评估的个体化、镇痛措施的个体化（药物与非药物），以及镇痛效果的动态评估和方案调整。

四、客观、详实的病情变化与处理是重点

对于患者出现的任何病情变化，无论轻重，均应及时、客观地记录，并详细记录所采取的处理措施、报告医生的时间及医生的指示，以及病情变化的结果。

1.突发情况的应急处理记录：如患者突然出现肢体剧痛、麻木、苍白、感觉运动障碍，提示可能出现骨筋膜室综合征或血管神经损伤，应立即记录发现时间、具体表现、立即采取的措施（如松解敷料、通知医生）、医生到达时间及处理意见，并密切观察后续