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护理病例讨论糖尿病足文档

病例介绍

患者男性，65岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃1个月”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，长期口服二甲双胍、格列齐特等药物治疗，血糖控制不佳。1个月前右足不慎被铁钉刺伤，伤口未及时处理，随后出现红肿、疼痛，逐渐加重，伴有发热，体温最高达38.5℃。既往有高血压病史10年，血压控制尚可；有吸烟史30年，20支/日。

入院查体：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。心肺听诊无明显异常。腹部平软，无压痛及反跳痛。右足背红肿明显，可见一约3cm×4cm大小的破溃创面，有脓性分泌物，局部皮温升高，压痛明显，足背动脉搏动减弱。双下肢感觉减退，以右侧为著。

实验室检查：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖18.2mmol/L，糖化血红蛋白9.5%。血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%。C反应蛋白56mg/L，血沉45mm/h。肝肾功能、电解质基本正常。下肢血管超声：右侧下肢动脉粥样硬化伴斑块形成，管腔狭窄，足背动脉血流速度减慢。神经电生理检查：双下肢周围神经病变。

护理评估

病情评估

患者糖尿病病史15年，血糖控制不佳，此次右足破溃1个月，伴有感染症状，足背动脉搏动减弱，提示存在下肢血管病变；双下肢感觉减退，神经电生理检查提示周围神经病变，综合考虑为糖尿病足（Wagner分级3级，有较深的溃疡合并软组织炎，常伴有脓肿形成）。患者体温升高，白细胞及炎症指标升高，提示存在感染，需要积极控制感染。

心理评估

患者因右足破溃疼痛，影响日常生活，且对疾病的预后担忧，表现出焦虑、烦躁情绪。担心伤口能否愈合，是否会面临截肢的风险，对治疗缺乏信心。

生活方式评估

患者有长期吸烟史，吸烟会导致血管收缩，加重下肢缺血，不利于伤口愈合。患者血糖控制不佳，可能与饮食控制不严格、缺乏运动等因素有关。

家庭支持评估

患者家属对疾病有一定的认识，但缺乏相关的护理知识，在照顾患者过程中存在一些困难。家庭经济状况一般，担心治疗费用过高。

护理诊断

皮肤完整性受损

与糖尿病导致的神经病变、血管病变以及外伤后感染有关。右足破溃创面，有脓性分泌物，提示皮肤屏障功能破坏，易导致细菌感染，进一步加重病情。

疼痛

与足部溃疡、炎症刺激有关。患者右足背红肿、压痛明显，疼痛影响患者的休息和睡眠，降低患者的生活质量。

体温过高

与足部感染有关。患者体温升高，白细胞及炎症指标升高，提示存在感染，需要及时控制感染，降低体温。

焦虑

与担心疾病预后、伤口愈合情况以及经济负担有关。患者焦虑情绪会影响睡眠和食欲，进而影响身体的恢复。

知识缺乏

缺乏糖尿病足的预防、护理及自我管理知识。患者对糖尿病足的危害认识不足，不了解如何正确护理足部，不利于疾病的康复和预防复发。

潜在并发症

如败血症、截肢等。糖尿病足感染若得不到有效控制，细菌可能进入血液循环，导致败血症；严重的糖尿病足可能因肢体坏死而需要截肢。

护理目标

短期目标

1.患者右足创面分泌物减少，红肿减轻，疼痛缓解。

2.患者体温恢复正常，感染得到有效控制。

3.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

长期目标

1.患者右足创面愈合，皮肤完整性恢复。

2.患者掌握糖尿病足的自我护理知识和技能，能够有效预防糖尿病足的复发。

3.患者血糖控制在理想范围，减少糖尿病并发症的发生。

护理措施

伤口护理

1.清创换药：严格遵循无菌操作原则，每日用生理盐水、过氧化氢溶液冲洗伤口，清除脓性分泌物和坏死组织。根据伤口情况，选择合适的敷料，如藻酸盐敷料、银离子敷料等，促进伤口愈合。观察伤口的大小、深度、颜色、分泌物的量及性质等变化，及时记录并报告医生。

2.局部减压：使用减压鞋垫、支具等减轻足部压力，避免伤口受压，促进血液循环。指导患者避免长时间站立或行走，尽量卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肿胀。

3.红外线照射：每日23次，每次2030分钟，可促进局部血液循环，增强局部组织的营养供应，有利于伤口愈合。照射时注意距离和温度，避免烫伤。

控制感染

1.遵医嘱合理使用抗生素：根据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，足量、足疗程使用。密切观察药物的疗效及不良反应，如有无过敏反应、胃肠道不适等。

2.体温监测：每4小时测量体温一次，观察体温变化。体温超过38.5℃时，可采取物理降温措施，如温水擦浴、冰袋冷敷等，必要时遵医嘱使用退热药物。

疼痛护理

1.评估疼痛程度：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者的疼痛程度，根据疼痛程度采取相应的护理措施。

2.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如