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精神科护理入院评估单演讲人：日期:

目录患者基本信息1生理状况评估3安全风险评估5入院时状态评估2精神症状评估4护理干预措施6

Part.01患者基本信息

患者身份确认根据患者年龄阶段（如儿童、成人、老年）制定差异化护理方案，重点关注生理机能、药物代谢能力等差异。年龄相关注意事项隐私保护措施严格遵循医疗信息保密原则，未经授权不得泄露患者个人信息，电子病历系统需设置分级访问权限。详细记录患者全名、性别及当前年龄，确保医疗文书的准确性和唯一性，避免因信息混淆导致医疗差错。姓名/性别/年龄

明确标注患者所在病区名称及护理等级（如封闭病区、开放病区），便于护理人员执行分级巡查制度。病区管理规范记录床号时需同步核查病区平面图，确保危重患者靠近护士站，躁动患者安置于监控区域。床位分配逻辑住院号作为患者全流程诊疗的核心标识，需与HIS系统实时核对，防止重复录入或信息错位。住院号唯一性校验病区/床号/住院号

入院时间/诊断时效性记录要求精确至分钟级的入院时间记录，用于计算法定住院天数、评估急诊入院响应时效等管理指标。多轴诊断标准主治医师需在24小时内完成诊断复核，护理记录需体现症状观察与诊断相符性评估。采用ICD-11分类标准记录主诊断与共病诊断，包含精神障碍类型、严重程度及躯体合并症。诊断复核流程

Part.02入院时状态评估

入院方式与陪伴者自行入院与护送情况评估患者是否为自行步行入院、由家属陪同或由急救人员护送，记录护送过程中是否出现抗拒、躁动等行为，以及是否需要物理约束或药物干预。陪伴者身份与关系详细记录陪伴者的身份（如直系亲属、朋友、社区工作人员），了解其与患者的关系密切程度及对患者病情的知情程度，以便后续沟通与协作。法律程序与文书核查是否涉及强制入院或司法程序，如监护人签字、公安机关出具的强制医疗通知书等法律文件，确保入院流程合规合法。

步态与更衣查体情况步态观察与协调性描述患者步态是否平稳、有无跛行、拖步或共济失调现象，评估其平衡能力及是否存在神经系统异常体征。更衣配合度与自理能力记录患者更换病号服时的配合程度，观察其能否独立完成穿衣动作，或需护理人员协助，以判断日常生活功能受损程度。查体耐受性与反应评估患者对体格检查（如血压测量、心肺听诊）的耐受性，是否表现出恐惧、抗拒或攻击行为，并记录其生理指标异常情况。

皮肤与意识状态皮肤完整性检查全面检查患者皮肤有无破损、淤青、压疮或注射痕迹，尤其关注长期卧床或自伤风险高的患者，记录异常部位及范围。异常行为与感知障碍观察患者是否出现幻觉、妄想或自言自语等精神症状，记录其言语逻辑性、情感反应及对周围环境的感知能力。意识清晰度与定向力通过提问姓名、地点、时间等基础问题，评估患者意识是否清晰，是否存在嗜睡、谵妄或昏迷状态，并测试其定向力障碍程度。

Part.03生理状况评估

饮食与二便情况饮食习惯评估详细记录患者日常饮食结构、进食频率及偏好，包括是否存在暴饮暴食、厌食或异食癖等异常行为，分析营养摄入是否均衡。排便功能监测评估患者排便规律性、性状及颜色，关注便秘、腹泻或失禁等问题，结合液体摄入量分析肠道功能状态。排尿状况观察记录患者排尿次数、尿量及颜色变化，排查尿潴留、尿失禁或尿路感染等潜在问题，必要时进行尿液实验室检测。

过敏史与发热史010203过敏原筛查系统询问患者药物、食物、环境过敏史，明确过敏反应类型（如皮疹、休克等），避免治疗期间接触致敏物质。发热相关记录追溯患者近期体温波动情况，结合伴随症状（寒战、盗汗等）判断感染性或非感染性发热可能，为后续诊疗提供依据。免疫接种史核查了解患者疫苗接种情况，评估其对传染病的免疫状态，尤其关注破伤风、流感等疫苗的接种时效性。

手术/外伤/酒药依赖史详细记录患者既往手术名称、部位及术后恢复情况，评估当前是否存在手术相关并发症或功能受限。询问患者头部外伤、骨折等严重外伤史，分析其对神经系统或骨骼系统的潜在长期影响。通过标准化量表筛查患者酒精、烟草或药物依赖程度，记录戒断症状及既往治疗经历，制定个性化干预方案。手术史追溯外伤事件调查物质依赖评估

Part.04精神症状评估

幻觉患者对真实刺激产生错误感知（如将窗帘摆动误认为有人闯入），需评估错觉发生的场景、持续时间及是否伴随焦虑或恐惧反应。错觉现实解体患者感到环境不真实或自身躯体变形，需关注其描述的具体体验（如“世界像隔了一层膜”）及是否伴随情感麻木或惊恐发作。患者可能出现听幻觉（如凭空听到对话或命令）、视幻觉（看到不存在的人或物）、触幻觉（感觉皮肤有虫爬或电击感）等，需详细记录幻觉内容、频率及对患者行为的影响。感知障碍类型

思维障碍表现思维形式障碍强迫思维妄想内容包括思维奔逸（语速快且话题跳跃）、思维贫乏（内容空洞）、思维中断（突然停止说话）等，需记录语言流畅性、逻辑性及患者主观感受。常见被害妄想（坚信被