集束化护理在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人中的应用.docxVIP

集束化护理在肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病人中的应用

摘要：食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最凶险的并发症之一，起病急、死亡率高。传统单点式护理在应对此类复杂急症时存在局限。集束化护理通过将一系列有循证依据的干预措施组合成一个综合性的护理套餐，实现标准化、系统化管理。本文系统阐述集束化护理在EGVB患者中的应用方案，围绕急性出血期、危险窗期、稳定恢复期三大阶段，构建以“快速反应、精准监护、并发症预防、健康赋能”为核心的护理集束，旨在提升抢救成功率、降低再出血率与死亡率、改善患者预后。

一、引言：直面“生命决堤”——EGVB的护理挑战与策略升级

肝硬化导致门静脉压力持续增高，致使食管胃底静脉曲张，这些血管壁薄、压力高，在粗糙食物、腹压增高等诱因下极易破裂，导致上消化道大出血。其临床特点包括：

出血量大：常表现为呕血、黑便，易导致失血性休克。

死亡率高：6周内再出血率可达20%—30%，死亡率与之密切相关。

病情复杂：患者常合并肝性脑病、感染、肝肾综合征等，形成恶性循环。

传统的、依赖于个人经验的分散护理模式，在应对这种瞬息万变的危重病情时，易出现措施遗漏或执行延迟。集束化护理理念的核心在于，将3—5项有强证据支持、相互关联的干预措施捆绑在一起，形成一个标准化、必须共同执行的护理方案。通过多措施协同，产生“1+12”的效应，确保最佳实践能够持续、完整地应用于患者。

针对EGVB患者，其集束化护理的实施遵循一个清晰的、分阶段的路径，旨在实现全流程无缝衔接管理，其核心流程如下图所示：

二、集束化护理的核心构成与分阶段实施

（一）急性出血期：“生命护航”集束（入院0—24小时）

此阶段目标是迅速控制出血、维持生命体征稳定。

1.集束一：快速反应与复苏集束

措施：

体位与通气：绝对卧床，取侧卧位或头偏向一侧，防止呕吐物吸入窒息。立即给予中高流量吸氧。

静脉通路与复苏：迅速建立两条及以上静脉通路（优选粗大留置针），立即进行液体复苏，并紧急合血、备血。

监护：严密监测意识、心率、血压、血氧饱和度、尿量，准确判断休克程度。

2.集束二：精准用药与内镜准备集束

措施：

药物执行：迅速遵医嘱使用生长抑素/奥曲肽（持续泵入，严格控制速度）和质子泵抑制剂。

抗生素预防：遵医嘱早期使用喹诺酮类或三代头孢菌素，预防细菌感染，降低再出血率和死亡率。

内镜前准备：做好急诊胃镜下止血治疗的术前准备与心理疏导。

3.集束三：双囊三腔管护理集束（如适用）

措施：

精准置管与牵引：配合医生置管，确保气囊压力准确（胃囊、食管囊），牵引力适中。

严密监护：定时抽吸胃腔，判断止血效果；防止鼻翼部压迫性损伤；床边备剪刀，若患者突发窒息，立即剪断管道放气。

口腔与心理护理：加强口腔护理，缓解患者极度恐惧和不适感。

（二）危险窗期：“并发症防御”集束（出血控制后1—7天）

此阶段是再出血、肝性脑病、感染的高发期，护理重点在于预见性防控。

1.集束一：再出血监测与预防集束

措施：

持续监护：继续严密监测生命体征及呕血、黑便情况。

饮食管理：出血停止后24—48小时，遵医嘱试喂温凉流质饮食，逐步过渡到半流质。避免粗糙、坚硬、过热食物。

排便管理：保持大便通畅，避免腹压增高，必要时使用乳果糖等温和导泻剂。

2.集束二：肝性脑病（HE）预防与识别集束

措施：

肠道清理：遵医嘱给予乳果糖口服或灌肠，减少肠道氨的吸收。

意识评估：每日至少两次使用数字连接试验、扑翼样震颤检查等方法评估患者意识状态。

蛋白摄入管理：在医生和营养师指导下，给予适量优质蛋白，避免盲目限制或过量摄入。

3.集束三：感染与压疮预防集束

措施：

感染防控：严格执行手卫生和无菌操作，加强口腔和呼吸道管理，早期发现感染迹象。

皮肤护理：定时翻身，保持皮肤清洁干燥，使用气垫床，预防压力性损伤。

表：EGVB集束化护理核心措施与循证依据

护理阶段

核心集束措施

循证依据与作用机制

急性出血期

快速液体复苏、双通路建立

纠正休克，维持组织灌注

早期使用生长抑素与抗生素

降低门脉压力，预防感染诱发的再出血

危险窗期

肝性脑病预防（乳果糖、意识评估）

减少肠源性毒素吸收，早期识别神经精神症状

循序渐进的饮食管理

避免饮食不当导致静脉再次破裂

稳定恢复期

结构化健康教育、用药督导

提高患者依从性，建立健康行为

（三）稳定恢复期：“健康赋能”集束（出院前及出院后）

此阶段目标是巩固疗效，预防远期再出血。

1.集束一：结构化健康教育集束

措施：

饮食指导：制定并发放个性化的“肝硬化饮食红绿灯卡片”，明确禁食、慎食和推荐食物。

用药指导：强调终身服用普萘洛尔等降门脉压力药物的必要性，告知副作用及自我监测方法。

生活方式干预：严格禁酒；避免提重物、剧烈咳嗽等增加腹压的行为。

2.集束二：出院计划与随访集束

措施：

制定出院计划卡：明确