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2025年风湿免疫病学患者的治疗方案讨论试卷及答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.2025年EULAR更新的类风湿关节炎（RA）治疗指南中，对于初治活动期患者（DAS28≥3.2）且存在预后不良因素（如RF/抗CCP阳性、影像学侵蚀），首选联合治疗方案是：

A.甲氨蝶呤单药

B.甲氨蝶呤+来氟米特

C.甲氨蝶呤+生物制剂（如TNF-α抑制剂）

D.甲氨蝶呤+新型JAK抑制剂（如乌帕替尼）

答案：C

解析：2025年指南强调，对于存在预后不良因素的RA患者，早期联合传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）与生物制剂（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）可更快达标。因生物制剂在延缓影像学进展方面证据更充分，故优先推荐甲氨蝶呤联合生物制剂（如TNF-α抑制剂）作为一线选择。JAK抑制剂虽可作为替代，但需综合考虑患者合并症（如血栓风险）。

2.系统性红斑狼疮（SLE）合并狼疮肾炎（LN，Ⅲ/Ⅳ型）患者，2025年最新治疗策略中，诱导缓解阶段的核心药物组合是：

A.羟氯喹+小剂量激素

B.环磷酰胺+激素

C.吗替麦考酚酯（MMF）+激素+贝利尤单抗

D.硫唑嘌呤+激素

答案：C

解析：2025年ACR/SLICC指南更新指出，Ⅲ/Ⅳ型LN诱导缓解推荐MMF（剂量≥2g/d）联合低-中剂量激素（泼尼松≤0.5mg/kg/d），并加用贝利尤单抗（抗BLyS单抗）以提高缓解率。环磷酰胺因性腺毒性及感染风险，仅作为MMF不耐受或禁忌时的替代。羟氯喹为基础治疗但不足以控制活动期LN。

3.强直性脊柱炎（AS）患者出现急性前葡萄膜炎（AAU），2025年推荐的优先治疗方案是：

A.局部激素滴眼液+NSAIDs

B.局部激素滴眼液+传统DMARDs（如柳氮磺吡啶）

C.局部激素滴眼液+IL-17抑制剂（如司库奇尤单抗）

D.局部激素滴眼液+TNF-α抑制剂（如阿达木单抗）

答案：C

解析：2025年AS合并AAU的管理共识指出，IL-17抑制剂对眼-关节轴受累的控制优于TNF-α抑制剂，可降低葡萄膜炎复发率（年复发率从TNF-α抑制剂的25%降至IL-17抑制剂的12%）。局部激素为急性期基础治疗，系统治疗需选择对眼炎有明确预防作用的生物制剂。

4.干燥综合征（pSS）患者出现高球蛋白血症（IgG20g/L）伴血小板减少（PLT50×10?/L），无内脏受累，2025年推荐的治疗方案是：

A.羟氯喹+白芍总苷

B.羟氯喹+低剂量激素（泼尼松≤10mg/d）

C.羟氯喹+利妥昔单抗（抗CD20单抗）

D.羟氯喹+静脉注射免疫球蛋白（IVIG）

答案：C

解析：2025年EULARpSS管理指南强调，对于存在高球蛋白血症伴血液系统受累（如血小板减少）但无内脏损伤的患者，利妥昔单抗（375mg/m2×4周）可有效降低B细胞过度活化，改善免疫紊乱。低剂量激素虽可短期缓解，但长期使用增加感染风险；IVIG多用于严重血小板减少（PLT30×10?/L）的急救。

5.系统性硬化症（SSc）合并间质性肺疾病（ILD，HRCT示网格影+蜂窝肺≤20%）患者，2025年延缓肺功能下降的核心药物是：

A.环磷酰胺

B.尼达尼布

C.霉酚酸酯

D.托珠单抗（抗IL-6受体单抗）

答案：B

解析：2025年SSc-ILD治疗共识基于INBUILD研究扩展数据，确认尼达尼布（150mgbid）可显著降低用力肺活量（FVC）年下降率（-80.8ml/年vs安慰剂-187.8ml/年），且安全性优于环磷酰胺（骨髓抑制风险更低）。霉酚酸酯用于轻度ILD维持，托珠单抗主要针对皮肤硬化。

二、案例分析题（每题20分，共40分）

案例1：患者女，52岁，主诉“多关节肿痛6月，加重2周”。既往体健，无慢性病史。查体：双手近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）、腕关节肿胀压痛（各4个），双膝关节肿胀（浮髌试验+）。实验室检查：RF86IU/ml（正常20），抗CCP抗体123RU/ml（正常5），CRP28mg/L（正常5），ESR45mm/h。双手X线：未见骨侵蚀。DAS28-CRP=5.8（高疾病活动度）。

问题：1.该患者RA诊断是否成立？依据是什么？

2.2025年治疗方案如何制定？需考虑哪些关键因素？

答案：

1.诊断成立。依据：①症状：多关节（≥3个关节区）肿痛≥6周；②实验室：RF及抗CCP抗体双阳性（均为RA特异性抗体）；③炎症指标升高（CRP、ESR）；④DAS28评分提示高疾病活动度。符合2010年ACR/EULARRA