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2025年风湿免疫科风湿病例诊疗规范性考核及答案解析

患者女性，42岁，主因“双手近端指间关节、掌指关节肿痛伴晨僵6个月，加重1个月”就诊。6个月前无明显诱因出现双手第2-5近端指间关节（PIP）、掌指关节（MCP）对称性肿痛，晨起僵硬感持续约2小时，活动后缓解。近1个月关节肿痛加重，累及双腕关节，伴乏力、纳差，无发热、皮疹、口腔溃疡及雷诺现象。既往体健，否认结核、肝炎等传染病史，无药物过敏史。查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；双手PIP2-5、MCP2-5及双腕关节肿胀（皮温稍高，压痛（+）），关节活动度受限（握力试验：右手25mmHg，左手28mmHg）；余系统查体未见异常。辅助检查：血常规：WBC7.2×10?/L，Hb112g/L，PLT385×10?/L；ESR52mm/h，CRP32mg/L；RF-IgM120IU/ml（正常＜20IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）280RU/ml（正常＜5RU/ml）；双手X线：双腕关节及MCP2-5关节间隙轻度狭窄，PIP2-3关节面毛糙，未见明确骨质破坏；超声：双腕、MCP及PIP关节滑膜增厚（最厚处3.2mm），血流信号（++），未见关节腔积液。

考核问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案解析：初步诊断为类风湿关节炎（RA）。诊断依据：①临床表现：对称性小关节（PIP、MCP、腕关节）肿痛，晨僵＞1小时；②实验室检查：RF（+）、抗CCP抗体（+），ESR及CRP升高；③影像学：X线显示关节间隙狭窄、关节面毛糙，超声提示滑膜炎症活动。符合2010年ACR/EULAR类风湿关节炎分类标准（总分：关节受累（中/大关节0分，小关节≥10个6分）、血清学（RF/抗CCP高滴度3分）、急性期反应物（ESR/CRP升高1分）、症状持续时间（≥6周1分），总分11分＞6分，满足诊断标准）。

考核问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案解析：需鉴别的疾病包括：①骨关节炎（OA）：多累及远端指间关节（DIP）、膝、髋关节，晨僵＜30分钟，RF及抗CCP阴性，X线可见骨赘形成；②银屑病关节炎（PsA）：多有银屑病皮疹或指甲病变，关节受累可不对称，以DIP为主，部分患者HLA-B27（+）；③系统性红斑狼疮（SLE）：可出现关节肿痛，但多为非侵蚀性，常伴皮疹、光过敏、肾损害等，抗核抗体（ANA）、抗双链DNA（dsDNA）抗体阳性；④反应性关节炎（ReA）：多有前驱感染史（如肠道、泌尿生殖道感染），表现为非对称性寡关节炎，常伴肌腱端炎、眼炎等，HLA-B27多阳性。本例患者无上述疾病特征，结合血清学及影像学结果可排除。

考核问题3：该患者的治疗方案应如何制定？需遵循哪些原则？

答案解析：治疗方案需遵循“早期达标治疗（treat-to-target）”原则，目标为临床缓解或低疾病活动度（DAS28-ESR＜2.6或＜3.2）。具体方案如下：

（1）基础治疗：健康教育（关节保护、功能锻炼）、非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛（如塞来昔布200mgbid，注意胃肠道及心血管风险）；

（2）改善病情抗风湿药（DMARDs）：首选甲氨蝶呤（MTX）15mg/周（口服或皮下注射），联合羟氯喹（HCQ）0.2gbid（减少MTX用量及副作用，增强疗效）；

（3）监测与调整：治疗4-8周评估疗效（DAS28、症状体征、炎症指标），若未达标（DAS28-ESR≥3.2），需调整方案：①加用生物DMARDs（如TNF-α抑制剂阿达木单抗40mgq2w，或IL-6受体拮抗剂托珠单抗4mg/kgq4w）；②或换用靶向合成DMARDs（如JAK抑制剂托法替布5mgbid）；

（4）副作用监测：定期复查血常规（每2周）、肝肾功能（每4周）、胸部X线（基线及每年1次筛查肺间质病变），MTX使用期间补充叶酸（5mg/周，服用MTX后24小时）。

患者男性，30岁，主因“反复下腰背痛2年，夜间痛醒伴晨僵1年”就诊。2年前无诱因出现下腰背部钝痛，休息时加重（夜间明显），活动后缓解，伴晨僵（持续约1小时）。近1年症状加重，出现左髋关节疼痛（活动受限），无眼炎、腹泻及尿道炎史。查体：体温36.5℃，腰椎前屈（Schober试验：2cm→4cm）、后伸、侧屈活动受限，左髋关节4字试验（+），枕墙距2cm；余系统查体无异常。辅助检查：血常规：WBC6.8×10?/L，Hb130g/L，PLT310×10?/L；ESR35mm/h，CRP18mg/L；HLA-B27（+）；骶髂关节MRI：双侧骶髂关节骨髓水肿（右侧为著，STIR序列高信号），关节面毛糙；骨盆X线：双侧骶髂关节间隙模糊，未见明确骨侵蚀。

考核问