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院前急救病历、病情告知书

患者姓名：李XX性别：男年龄：58岁住址：XX市XX区XX路XX小区3栋2单元501室联系人：王XX（配偶）关系：夫妻

院前急救记录

接警时间：2023年10月25日07:28

出发时间：07:32

到达现场时间：07:40

离开现场时间：08:35

到达医院时间：08:50

接诊医院：XX市第一人民医院（胸痛中心）

一、主诉

突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗、恶心1小时。

二、现病史

患者于今日06:30左右爬楼梯（3层）时突感胸骨后疼痛，呈压榨性，范围约手掌大小，向左侧肩背部放射，程度剧烈（NRS疼痛评分9分），伴心悸、恶心（未呕吐）、全身大汗、面色苍白，无头晕、黑矇，无呼吸困难、咳嗽。患者自行停止活动并坐位休息，约5分钟后无缓解，家属予舌下含服硝酸甘油1片（0.5mg），10分钟后疼痛未减轻，仍持续加重，遂于07:28拨打120。急救人员到达时患者意识清楚，疼痛无缓解，伴乏力、四肢湿冷。

三、既往史

1.冠心病史5年，2020年因“不稳定型心绞痛”于XX医院行冠状动脉CTA检查，提示前降支中段狭窄50%，规律服用“阿托伐他汀钙片20mgqn、酒石酸美托洛尔片25mgbid”，近1周因劳累未规律服药。

2.高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，平时服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制于130-140/80-90mmHg（近3日未监测）。

3.2型糖尿病史3年，饮食控制+二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6-7mmol/L，未规律监测餐后血糖。

4.无药物及食物过敏史；吸烟史20年（10支/日），已戒烟3年；偶饮少量白酒（每月1-2次，约50ml）；否认家族性遗传病史（父亲60岁因“心肌梗死”去世）。

四、体格检查

-一般情况：神志清楚，急性痛苦面容，被迫坐位，查体合作；皮肤湿冷，无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大。

-生命体征：血压（左上肢）150/95mmHg，右上肢148/92mmHg；心率110次/分，律不齐（可闻及期前收缩）；呼吸22次/分，节律规整；体温36.5℃（腋温）；指脉氧饱和度（未吸氧）92%，吸氧（4L/min）后96%。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；口唇无发绀；颈静脉无怒张；甲状腺未触及肿大。

-胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音（右侧较左侧明显）；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界无扩大；心率110次/分，律不齐，第一心音低钝，可闻及频发室性期前收缩（约5次/分），各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；未闻及心包摩擦音。

-腹部：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张；肝脾肋下未触及；Murphy征阴性；肠鸣音4次/分，无亢进或减弱。

-四肢及神经系统：双下肢无水肿；四肢肌力、肌张力正常；双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射对称引出；双侧巴氏征阴性。

五、辅助检查

1.心电图（07:45）：窦性心律，心率112次/分；V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，V5导联ST段抬高0.1mV；I、aVL导联ST段压低0.1mV；II、III、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV；V1-V3导联可见小q波（时限0.04s）；未见房室传导阻滞及束支传导阻滞图形。

2.指脉氧监测：持续心电监护显示窦性心动过速，偶发室性期前收缩（1-3次/分），无R-on-T现象；血压波动于145-155/90-100mmHg。

3.随机血糖（07:50）：8.9mmol/L（未使用降糖药物）。

六、初步诊断

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.心功能Killip分级II级（双肺底湿啰音）

3.高血压病2级（很高危）

4.2型糖尿病

七、现场处置措施

1.一般处理：取坐位，减少活动；鼻导管吸氧（4L/min），维持指脉氧≥95%。

2.静脉通路建立：左上肢贵要静脉穿刺（20G留置针）成功，予0.9%氯化钠注射液50ml静脉滴注（维持通路）。

3.抗血小板治疗：立即口服阿司匹林肠溶片300mg（咀嚼）、替格瑞洛片180mg（温水送服）。

4.镇痛及抗心肌缺血：静脉注射盐酸吗啡注射液3mg（5分钟内缓慢推注），推注后5分钟评估疼痛程度（NRS评分降至7分），仍有大汗；予硝酸甘油注射液5μg/min静脉泵入（起始剂量），5分钟后血压140/88mmHg，心率105次/分，未出现头痛、低血压等不良反应。

5.心电监护及除颤准备：持续监测心电图、血压、指脉氧；检查除颤仪（开机测试正常，能