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院前急救病情告知书

患者姓名：XXX性别：男年龄：65岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX住址：XX市XX区XX路XX号联系人：XXX（与患者关系：配偶）联系方式：XXXXXXXXXXX（注：根据要求隐去具体号码，实际使用时填写）

一、主诉及现病史

患者于2024年3月15日14:30由家属拨打120急救电话，主诉“突发胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、恶心”。据家属及患者陈述，今日12:20患者于餐后静坐时无明显诱因出现胸骨后疼痛，初始为闷胀感，逐渐加重为压榨样疼痛，程度剧烈（疼痛评分8/10），向左侧肩背部放射，伴咽部紧缩感；无明显咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无头痛、头晕。发病后患者自服“硝酸甘油1片（0.5mg）舌下含服”，10分钟后疼痛未缓解，遂出现全身大汗（浸透内衣）、恶心（未呕吐）、乏力，无法站立，家属察觉异常后立即呼叫急救。

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、脑梗死病史；否认药物食物过敏史；吸烟史30年（20支/日），未戒；偶饮酒（白酒约50ml/周）。

二、现场体格检查（急救医师于14:45到达现场）

1.生命体征：血压88/55mmHg（右上肢），心率112次/分（律不齐），呼吸22次/分（浅促），体温36.8℃，指脉氧饱和度89%（未吸氧状态）。

2.一般情况：意识清楚（GCS评分15分），急性痛苦面容，强迫坐位，皮肤湿冷，面色苍白，口唇轻度发绀，颈静脉无明显充盈。

3.心血管系统：心前区无隆起，未触及震颤；心界叩诊无明显扩大；心率112次/分，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；未闻及心包摩擦音。

4.呼吸系统：胸廓对称，呼吸动度一致；双肺听诊呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音（左侧为主），未闻及哮鸣音。

5.腹部：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音4次/分。

6.神经系统：双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；四肢肌力5级，肌张力正常；双侧巴氏征阴性。

三、现场辅助检查

1.心电图（14:50）：窦性心律，心率110次/分；V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，对应导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段压低0.1mV；未见异常Q波。

2.指脉氧监测：持续低氧（未吸氧时85-89%，经鼻导管吸氧（3L/min）后升至93%）。

3.快速血糖：11.2mmol/L（未使用胰岛素）。

4.心肌损伤标志物（床旁快速检测）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），肌红蛋白（Myo）210ng/ml（参考值＜107ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（参考值＜25U/L）。

四、初步诊断及鉴别诊断

初步诊断：

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.心功能不全（Killip分级Ⅱ级）

3.高血压病2级（很高危）

4.2型糖尿病

诊断依据：

-典型胸痛症状（持续＞30分钟，含服硝酸甘油无效）；

-心电图ST段动态演变（V1-V4导联ST段抬高）；

-心肌损伤标志物升高（cTnI超上限10倍以上）；

-心功能不全表现（双肺底湿啰音，血压偏低）。

鉴别诊断：

1.主动脉夹层：多表现为突发撕裂样胸背部疼痛，可向腰背部放射，血压常升高（与本例血压偏低不符），双侧上肢血压差＞20mmHg（本例双侧血压对称），心电图无ST段抬高（本例有典型ST段抬高），暂不考虑。

2.肺血栓栓塞症：多有下肢静脉血栓、手术史等诱因，表现为突发胸痛、呼吸困难、咯血，D-二聚体显著升高，心电图常见SⅠQⅢTⅢ改变（本例无），指脉氧更低（本例吸氧后可改善），暂不支持。

3.急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关（前倾位缓解），心电图多导联ST段凹面向上抬高（本例为弓背向上），心肌酶升高程度较轻（本例cTnI显著升高），可排除。

五、病情评估及风险告知

病情危重程度：患者目前诊断为急性ST段抬高型心肌梗死（前壁），属于极高危胸痛范畴。前壁心肌梗死易累及左心室前壁及室间隔，导致左心收缩功能严重受损，且本例已出现心功能不全（双肺湿啰音）及低血压（收缩压＜90mmHg），提示心肌缺血范围大，心源性休克风险高。

潜在风险及可能后果：

1.恶性心律失常：急性心肌梗死早期（尤其是24小时内）易发生室性心动过速、心室颤动（室颤），可导致意识丧失、心跳骤停（发生率约8-