院前急救伤病员病情告知书及伤病员.docxVIP

院前急救伤病员病情告知书及伤病员

伤病员基本信息

姓名：张XX性别：男年龄：58岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX紧急联系人：李XX（配偶）住址：XX市XX区XX路XX小区X栋X单元XXX室

主诉

突发胸骨后压榨性疼痛伴大汗、恶心30分钟。

现病史

患者于2024年3月15日18:10在家中用餐时无明显诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨性，程度剧烈（疼痛评分8分，0-10分制），向左侧肩背部放射，伴全身大汗、恶心及呕吐1次（为胃内容物，非咖啡样，量约150ml），无呕血、黑便，无咳嗽、咳痰，无呼吸困难及意识丧失。发病后患者立即停止活动，取坐位休息，家属予硝酸甘油0.5mg舌下含服（既往因“冠心病”曾使用过该药物），10分钟后疼痛无缓解，遂拨打120急救电话。至急救人员到达时（18:45），疼痛持续未减轻，伴头晕、乏力，无四肢抽搐、二便失禁。

患者既往有“高血压病”史10年，最高血压160/100mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压；“2型糖尿病”史8年，口服“二甲双胍片0.5gtid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L；“冠心病”史3年，曾因“稳定性心绞痛”住院治疗，平素活动后偶发心前区闷痛，休息或含服硝酸甘油可缓解，无心肌梗死、脑卒中及手术史。否认食物、药物过敏史。

体格检查

-生命体征：血压85/50mmHg（右上肢），心率118次/分（律不齐，可闻及期前收缩），呼吸24次/分（浅促），体温36.8℃，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。

-一般情况：意识清楚，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，端坐位，查体合作但因疼痛表情痛苦。

-头颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张；口唇轻度发绀，咽部无充血。

-胸部：双侧呼吸运动对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心界无扩大，心率118次/分，律不齐，第一心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肠鸣音4次/分。

-四肢及神经系统：四肢皮肤湿冷，双侧桡动脉搏动弱，双下肢无水肿；肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

-心电图（18:50）：窦性心律，心率115次/分，V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，T波高尖，未见病理性Q波。

-指脉氧（18:52）：90%（未吸氧），经鼻导管吸氧（3L/min）后升至95%。

-快速血糖（18:53）：11.2mmol/L（未空腹）。

-心肌损伤标志物（床旁快速检测，18:55）：肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌红蛋白（Myo）210ng/ml（正常参考值＜107ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常参考值＜24U/L）。

初步诊断

1.急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）

2.高血压病3级（很高危）

3.2型糖尿病

4.心源性休克（代偿期）

病情评估

患者因急性前壁心肌梗死导致心肌细胞大量坏死，心输出量急剧下降，已出现血压降低（85/50mmHg）、皮肤湿冷等休克早期表现，病情危重。具体评估如下：

-生命体征稳定性：血压低于正常范围（收缩压＜90mmHg），心率增快（＞100次/分），提示有效循环血容量不足及代偿性心动过速；血氧饱和度偏低（未吸氧时92%），可能与心肌缺血导致心输出量下降、组织供氧不足相关。

-重要脏器功能：心肌持续缺血可进一步加重心功能损伤，导致泵衰竭；脑灌注不足可能引发意识障碍；肾灌注减少可能出现少尿或肾功能异常。

-潜在并发症风险：

（1）恶性心律失常：如室性心动过速、心室颤动（前壁心梗易并发室性心律失常）；

（2）心源性休克进展：若心肌坏死范围扩大，血压可能持续下降，发展为失代偿期休克；

（3）急性左心衰竭：心肌收缩力减弱可能导致肺循环淤血，出现呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰；

（4）心脏破裂：大面积心肌梗死后48小时内为高发期，表现为突发意识丧失、血压测不出。

救治措施

为挽救患者生命、限制心肌坏死范围，急救团队已采取以下措施，并将在转运及后续治疗中持续实施：

现场急救阶段（18:45-19:00）

1.体位与氧疗：协助患者保持端坐位（减少回心血量，减轻心脏负担），立即予鼻导管吸氧（3L/min），维持血氧饱和度≥95%。

2.心电监护与除颤准备：连接便携式心电监护仪，持续监测心率、心律、血压、血氧；检查除颤仪