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医保基金管理制度

医保基金作为保障人民群众基本医疗需求的重要资金，其管理的科学性、规范性和有效性直接关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。为加强医保基金管理，确保基金安全、合理、有效使用，特制定本。

一、总则

医保基金管理遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行统一政策、分级管理。基金管理的目标是保障基金的安全完整，提高基金使用效率，确保医保制度的平稳运行和参保人员的基本医疗权益。

二、基金预算管理

1.预算编制

医保经办机构应在每年规定时间内，根据上年度基金收支情况、参保人员数量及结构变化、医疗费用增长趋势等因素，科学合理地编制下一年度医保基金预算草案。预算编制要涵盖基金收入和支出的各个方面，收入预算包括参保单位和个人缴费收入、财政补贴收入、利息收入等；支出预算包括住院费用支出、门诊费用支出、个人账户支出等。

在编制过程中，要充分听取财政、卫生健康等部门的意见和建议，确保预算的科学性和可行性。同时，要建立预算编制的内部审核机制，对预算草案进行严格审核，确保数据准确、内容完整。

2.预算审批

医保基金预算草案编制完成后，应报同级财政部门和人力资源社会保障部门审核。财政部门和人力资源社会保障部门要对预算草案进行认真审核，重点审核预算编制的依据是否充分、收支项目是否合理、收支规模是否平衡等。审核通过后，由财政部门和人力资源社会保障部门联合报同级人民政府批准。

3.预算执行

医保经办机构要严格按照批准的预算组织基金收支活动，不得随意调整预算。在预算执行过程中，要建立健全预算执行分析制度，定期对预算执行情况进行分析，及时发现和解决预算执行中存在的问题。如因特殊情况需要调整预算，应按照规定的程序报经原审批部门批准。

4.预算监督

财政部门、审计部门和人力资源社会保障部门要加强对医保基金预算执行情况的监督检查，定期对基金预算执行情况进行审计和评估。医保经办机构要定期向社会公布基金预算执行情况，接受社会监督。

三、基金征缴管理

1.参保登记

医保经办机构要为用人单位和个人办理参保登记手续，建立参保人员数据库。用人单位和个人应按照规定的时间和要求，向医保经办机构提供参保登记所需的资料，如实申报参保人数、缴费基数等信息。医保经办机构要对参保登记资料进行审核，确保资料真实、准确、完整。

2.缴费基数核定

医保经办机构要按照国家和地方有关规定，对参保单位和个人的缴费基数进行核定。缴费基数应根据参保人员的工资收入、社会平均工资等因素确定。参保单位和个人应按照核定的缴费基数按时足额缴纳医保费用。

3.基金征缴方式

医保基金征缴可采用委托银行代扣、网上缴费、现金缴纳等多种方式。医保经办机构要与银行等金融机构建立合作关系，确保基金征缴的安全、快捷、高效。同时，要加强对征缴工作的管理，及时催缴欠费，确保基金应收尽收。

4.欠费管理

参保单位和个人未按时足额缴纳医保费用的，医保经办机构应及时发出催缴通知，责令其限期缴纳。逾期仍不缴纳的，按照规定加收滞纳金。对拒不缴纳医保费用的参保单位和个人，医保经办机构可依法采取行政强制措施。

四、基金支出管理

1.支付范围

医保基金主要用于支付参保人员符合基本医疗保险规定的医疗费用，包括住院费用、门诊费用、药品费用等。医保经办机构要严格按照国家和地方有关规定，确定基金支付范围和支付标准，不得擅自扩大或缩小支付范围。

2.费用审核

医保经办机构要建立健全医疗费用审核制度，对参保人员的医疗费用进行严格审核。审核内容包括医疗费用的真实性、合理性、合规性等。在审核过程中，要运用信息化手段，加强对医疗费用的监控和分析，防止欺诈、骗保等行为的发生。

3.费用结算

医保经办机构要按照规定的结算方式和结算时间，与定点医疗机构和定点零售药店进行费用结算。结算方式可采用总额预付、按病种付费、按人头付费等多种方式。在结算过程中，要加强对结算数据的审核和管理，确保结算数据准确、真实、完整。

4.个人账户管理

医保个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊费用和购药费用。医保经办机构要为参保人员建立个人账户，记录个人账户的收支情况。参保人员可凭医保卡或社会保障卡到定点医疗机构和定点零售药店就医购药，直接从个人账户中支付费用。

五、基金财务管理

1.会计核算

医保经办机构要按照国家有关财务会计制度的规定，建立健全医保基金会计核算制度，对基金收支活动进行准确、及时、完整的会计核算。会计核算要做到账账相符、账实相符、账表相符。

2.财务报表编制

医保经办机构要定期编制医保基金财务报表，包括资产负债表、收支表、基金结余表等。财务报表要真实、准确、完整地反映基金的收支情况和财务状况。同时，要按照规定的时间和要求，向财政部门和人力资源社会保障部门报送财务报表。

3.基金存储

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