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医院感染管理规范(最新标准)

第一章总则

1.1制定目的

为强化医疗机构感染预防与控制工作，规范诊疗服务全流程管理，降低医院感染发生风险，保障医疗质量与患者、医务人员安全，依据《医疗机构感染预防与控制基本制度(试行)》及最新卫生行业标准，制定本规范。

1.2适用范围

本规范适用于各级各类医疗机构，涵盖综合医院、专科医院、基层医疗机构、妇幼保健机构等。重点部门感染防控除遵循本规范外，还应符合相应专项标准要求。

1.3核心定义

医院感染：住院患者在医院内获得的感染（含住院期间发病及出院后48小时内发生的感染），包括在住院期间获得但出院后才出现症状的感染；医务人员在医疗机构内获得的感染也纳入管理范畴。

医源性感染：在医学服务中，因病原体传播引起的感染，包括诊疗操作、器械使用等相关的感染。

医院感染暴发：同一科室或区域48小时内出现3例及以上同种同源病原体引起的医院感染病例；或短时间内出现相似感染症状的聚集性病例（疑似暴发）。

重点部门：感染风险较高或感染发病率较高的部门，包括重症监护病房、新生儿病房、手术部（室）、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心等。

1.4基本原则

预防为主：建立全流程防控体系，强化风险前置管理。

分级负责：落实决策层、执行层、落实层三级管理责任。

精准防控：基于风险评估结果，实施差异化防控措施。

信息化支撑：运用信息系统实现监测、追溯与预警。

第二章组织管理体系

2.1三级管理架构

2.1.1决策层：医院感染管理委员会

组成：由院长担任主任委员，成员包括医务、护理、药学、后勤、信息等部门负责人及临床专家。

职责：每季度召开专题会议，审议感染防控工作计划、重大问题处置方案；保障人员、经费、物资投入；将感染防控纳入医疗质量考核体系。

2.1.2执行层：医院感染管理部门

人员配置：三级医院每200-250张实际使用病床配备1名专职人员，总数不少于5人；二级医院不少于3人；基层医疗机构至少配备1名专（兼）职人员。

职责：制定监测计划、开展风险评估、指导防控措施落实、组织培训考核、监督检查重点部门工作。

2.1.3落实层：科室感染管理小组

组成：科室负责人任组长，成员包括护士长、感控医生、感控护士（不少于3人）。

职责：每日自查防控措施落实情况；每月分析科室感染数据；每季度向医院感染管理部门报告自查结果；开展科室内部培训宣教。

2.2多部门协同职责

医务部门：将感染防控纳入诊疗路径，监督侵入性操作合规性，协调临床科室感染处置。

护理部门：主导手卫生、隔离措施执行，开展护理人员专项培训，核查护理操作感染防控落实情况。

药学部门：监测多重耐药菌流行趋势，每月发布抗菌药物耐药谱，指导临床合理用药。

后勤部门：保障环境清洁消毒、医疗废物处置、消毒设备运维，定期检查供水、通风系统。

信息部门：建设感染管理信息系统，实现电子病历、实验室数据与感染监测系统对接，支撑实时数据抓取。

临床检验科：规范病原学标本采集转运（符合WS/T640要求），及时反馈药敏结果，协助开展耐药菌监测。

2.3制度保障

医疗机构应制定覆盖全环节的感染防控制度，包括但不限于：

多部门协作与信息共享制度；

风险评估与干预制度；

手卫生与消毒灭菌管理制度；

多重耐药菌防控制度；

感染暴发报告与处置制度；

医务人员职业暴露防护制度；

医疗废物分类处置制度。

第三章医院感染监测体系

3.1监测基本要求

医疗机构应结合风险评估结果制定年度监测计划，明确监测项目、方法、频次与责任主体。

重点部门应指定专人负责监测工作，每日收集数据，每月汇总分析；医院感染管理部门每季度开展全院数据分析与反馈。

监测资料需保存至少3年，优先采用信息化手段（符合WS/T547要求）实现数据追溯。

3.2监测类型与内容

3.2.1全院综合性监测

适用范围：新建或未开展过感染监测的医疗机构，需持续开展不少于2年；其他机构每年度开展1次患病率调查。

监测对象：所有住院患者（含出院后30天内手术部位感染患者）及医务人员。

核心数据项：

基本信息：住院号、科室、入院/出院日期、住院天数、疾病诊断、切口类型；

感染信息：感染日期、诊断、感染部位、危险因素（如中心静脉插管、呼吸机使用）；

病原学信息：标本类型、病原体名称、药敏结果；

抗菌药物使用：使用率、病原学送检率。

3.2.2目标性监测

适用范围：已开展2年以上综合性监测的医疗机构，持续监测不少于6个月。

重点监测项目（附录A）：

重症监护病房（ICU）：呼吸机相关肺炎（VAP）、中心静脉导管相关血流感染（CLABSI）发生率；

手术部（室）：不同切口类型手术部位感染率（清洁切口≤0.5%）；

新生儿病房：新生儿败血症、皮肤感染发生率；