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疑难、死亡病例讨论试题(附答案)

患者男性，62岁，因“持续性上腹痛6小时，加重伴呕吐2小时”于2023年10月8日22:00急诊入院。患者于当日16:00无明显诱因出现上腹部胀痛，呈持续性，无放射痛，伴腹胀、恶心，未予重视。20:00疼痛加剧，呈刀割样，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射性，无咖啡样物质，无发热、腹泻，无胸闷、胸痛，无皮肤黄染。自行服用“胃药”（具体不详）后无缓解，遂由家属送诊。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，规律服用“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/日；饮酒30年，白酒约200ml/日（折合乙醇约80g/日），近1周因“应酬”饮酒量增至约300ml/日；否认吸毒史；饮食偏油腻，喜食动物内脏。

家族史：父亲因“脑梗死”去世，母亲因“糖尿病”去世，否认家族性遗传病史。

体格检查：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP145/95mmHg（右上肢），SpO?96%（未吸氧）。急性痛苦面容，神志清楚，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部膨隆，上腹部压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（±），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区叩击痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音2次/分，未闻及气过水声。双下肢无水肿，病理征未引出。

急诊辅助检查（2023年10月8日22:10）：

-血常规：WBC15.2×10?/L，N%89.5%，Hb142g/L，PLT285×10?/L；

-血生化：Glu11.8mmol/L（随机），AMY120U/L（参考值30-110U/L），LIPA150U/L（参考值13-60U/L），ALT45U/L，AST58U/L，TBil20.1μmol/L，DBil8.2μmol/L，Scr105μmol/L（参考值59-104μmol/L），BUN7.8mmol/L，K?3.5mmol/L，Na?138mmol/L；

-凝血功能：PT14.2s（参考值11-14s），APTT38.5s（参考值25-36s），FIB4.8g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值＜0.5mg/L）；

-心肌酶：CK180U/L（参考值38-174U/L），CK-MB25U/L（参考值0-25U/L），cTnI0.03ng/ml（参考值＜0.04ng/ml）；

-心电图：窦性心动过速，ST-T无明显异常；

-腹部超声（床旁）：肝实质回声增粗，胆囊壁毛糙，腔内未见结石，胰腺显示不清（因肠胀气），腹腔未见明显积液。

急诊初步诊断：急性胃肠炎？高血压病2级（中危）；2型糖尿病。予禁食、奥美拉唑40mg静注抑酸，山莨菪碱10mg肌注解痉，0.9%氯化钠500ml+氯化钾10ml静滴补液，盐酸甲氧氯普胺10mg肌注止吐。治疗后患者腹痛无缓解，仍频繁呕吐，于23:30出现烦躁不安，BP130/85mmHg，P125次/分，R24次/分，SpO?92%（未吸氧），复查指尖血糖13.2mmol/L，予面罩吸氧（3L/min）后SpO?升至95%。

2023年10月9日00:10收入消化内科。入院后查体：T38.2℃，P130次/分，R26次/分，BP120/80mmHg（右上肢），SpO?95%（面罩吸氧）。意识模糊，呼之能应，回答不切题。皮肤湿冷，巩膜无黄染，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹部膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），肠鸣音1次/分。双下肢无水肿。

急查辅助检查（2023年10月9日00:20）：

-血常规：WBC18.5×10?/L，N%92.3%，Hb138g/L，PLT220×10?/L；

-血生化：Glu14.5mmol/L，AMY520U/L，LIPA890U/L，ALT85U/L，AST120U/L，TBil28.5μmol/L，DBil12.3μmol/L，Scr150μmol/L，BUN12.5mmol/L，K?3.2mmol/L，Na?135mmol/L，Ca2?1.9mmol/L（参考值2.1-2.55mmol/L）；

-凝血功能：PT16.5s，APTT42.0s，FIB5.2g/L，D-二聚体1.5mg