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围手术期抗菌药物应用：循证与实践——解读《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》相关要点

围手术期抗菌药物的合理应用，是预防手术部位感染（SSI）、保障患者安全、促进术后康复的关键环节，同时也是遏制细菌耐药、提升医疗质量的重要举措。《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（以下简称《指导原则》）作为我国抗菌药物临床应用管理的核心规范性文件，为围手术期抗菌药物的选择与使用提供了科学依据。本文旨在结合临床实际，对《指导原则》中围手术期抗菌药物应用的核心要点进行梳理与解读，以期为临床实践提供具有操作性的参考。

一、围手术期抗菌药物应用的基本原则：预防为主，精准施策

围手术期应用抗菌药物的根本目的在于预防手术切口、手术操作所涉及的器官或腔隙感染。《指导原则》强调，其应用必须严格遵循“安全、有效、经济”的原则，同时兼顾患者个体情况与手术特点。

预防用药并非万能，严格把握指征是前提。并非所有手术都需要预防性使用抗菌药物。对于清洁手术（Ⅰ类切口），手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在存在特定高危因素时（如手术范围大、时间长、涉及重要器官、有异物植入、患者有免疫功能缺陷等）才考虑使用。清洁-污染手术（Ⅱ类切口）和污染手术（Ⅲ类切口），以及部分污秽-感染手术（Ⅳ类切口）的术前预防用药则具有更明确的指征，目的是有效覆盖手术过程中可能污染的病原菌。

术前评估是精准用药的基础。临床医师在决定是否预防性使用抗菌药物前，应全面评估手术类型、可能的污染菌种类、患者的基础疾病（如糖尿病、营养不良）、免疫状态、过敏史及既往用药史等，从而个体化制定用药方案。

二、抗菌药物的选择：因病而异，因菌而选

围手术期抗菌药物的选择并非随意，而是基于手术部位常见的污染菌种类、药物的抗菌谱、药代动力学特点、安全性及性价比等多方面因素综合考量的结果。

手术部位与可能污染菌是选药的核心依据。例如，头颈部手术可能涉及葡萄球菌属，胸腹部手术需考虑革兰阴性杆菌及厌氧菌，骨科手术则需重点覆盖葡萄球菌属，尤其是金黄色葡萄球菌，包括甲氧西林耐药菌株（MRSA）的风险评估。《指导原则》中对各类手术的推荐预防用药品种有具体列举，临床应以此为重要参考。

药物特性需充分考量。应选择抗菌谱能有效覆盖可能的病原菌、杀菌作用强、组织穿透力好、在手术部位能达到有效浓度、安全性高、不良反应少的抗菌药物。同时，需关注药物的半衰期，以确保手术全程及术后一段时间内维持有效的血药浓度。

避免盲目选择广谱或昂贵药物。在能达到预防效果的前提下，应优先选择窄谱、价廉、安全的抗菌药物。过度使用广谱抗菌药物不仅增加医疗费用，更易诱导细菌耐药性的产生。

三、给药时机：黄金窗口，确保时效

抗菌药物的给药时机是决定预防效果的关键因素之一。过早或过晚给药均可能导致预防失败。

术前0.5-2小时给药为最佳时机。《指导原则》明确指出，静脉输注应在皮肤、黏膜切开前0.5～2小时内给药，确保手术开始时血液和组织中已达到有效的抗菌药物浓度，并能维持至手术结束后一段时间。万古霉素或氟喹诺酮类等由于输注时间较长，应在术前1～2小时开始给药。

保证手术期间的有效浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量超过1500ml，术中应追加一次抗菌药物剂量，以弥补药物的代谢和清除，维持有效的血药浓度。

四、给药途径与剂量：途径适宜，剂量精准

给药途径以静脉滴注为主。静脉给药能迅速达到有效血药浓度，是围手术期预防用药的首选途径。对于少数可经口吸收良好且能迅速达到有效浓度的药物，在特定情况下也可考虑口服给药。

剂量需个体化调整。应根据药品说明书推荐的剂量范围，并结合患者的年龄、体重、肝肾功能状况等因素综合确定。剂量过小难以达到有效浓度，剂量过大则增加不良反应风险和医疗成本。

五、用药疗程：短程为佳，避免滥用

围手术期抗菌药物的预防应用疗程应尽可能缩短，过长的用药疗程并不能进一步降低SSI的发生率，反而增加耐药风险和不良反应。

通常术后24小时内停药。《指导原则》强调，清洁手术的预防用药时间不超过24小时，清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦应控制在24～48小时内。特殊情况（如假体植入等）可根据患者情况适当延长，但也需严格评估，避免无依据的长期使用。

反对“保险起见”的延长用药。临床实践中，部分医师可能因担心感染而延长用药时间，这种做法缺乏循证医学证据支持，应予以纠正。

六、特殊人群与其他注意事项

特殊人群用药需谨慎调整。对于肝肾功能不全、老年人、儿童、妊娠期及哺乳期妇女等特殊人群，应根据其生理及病理特点，个体化调整抗菌药物的种类、剂量和疗程，并加强不良反应的监测。

过敏史的详细询问与皮试。用药前必须详细询问患者的药物过敏史，对青霉素类等易发生过敏反应的药物，应严格按照规定进行皮肤过敏试验，确保用药安全。

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