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院科两级医疗质量监督管理制度

医疗质量是医院生存与发展的核心，为了全面提升医疗服务水平，保障医疗安全，建立是非常必要的。该制度通过明确院级和科级在医疗质量监督管理中的职责、流程和具体措施，形成一个全方位、多层次的质量监控体系，确保各项医疗工作符合规范和标准。

一、院级医疗质量监督管理

（一）组织架构与职责

成立院级医疗质量监督管理委员会，由院长担任主任，分管医疗的副院长担任副主任，成员包括各临床科室主任、医技科室负责人、护理部主任、医务科科长等。该委员会的主要职责是制定医院医疗质量总体目标和计划，审议和批准重要的医疗质量管理制度和规范，定期对医院医疗质量状况进行评估和分析，提出改进措施和决策。

医务科作为院级医疗质量监督管理的日常办事机构，负责组织实施医疗质量监督管理的具体工作。其职责包括制定和完善医疗质量相关规章制度和操作流程，组织开展医疗质量检查和考核，收集、整理和分析医疗质量数据，及时向院领导和相关科室反馈质量信息，协调解决医疗质量问题等。

（二）质量监督管理内容

1.核心制度执行情况：重点监督首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等核心制度的落实情况。通过定期检查病历、现场查房、查阅会议记录等方式，确保各项制度得到严格执行。

2.医疗技术管理：对医院开展的各类医疗技术进行准入管理和监督。审核新技术、新项目的开展申请，评估其安全性、有效性和伦理合理性。定期对医疗技术的应用情况进行评估和监测，及时发现和处理技术应用过程中出现的问题。加强对高风险技术操作的管理，要求操作人员具备相应的资质和技能，严格遵守操作规程。

3.医疗文书质量：加强对病历、处方、检查申请单等医疗文书的质量管理。制定详细的医疗文书书写规范和评分标准，定期组织病历质量检查和点评。重点检查病历的完整性、准确性、及时性和规范性，包括病史采集、体格检查、诊断与鉴别诊断、治疗方案制定、病情记录、手术记录、护理记录等内容。对存在严重质量问题的病历进行通报批评，并要求相关人员进行整改。

4.医疗安全管理：建立医疗安全预警机制，及时发现和处理医疗安全隐患。加强对医疗纠纷和医疗事故的管理，制定医疗纠纷处理流程和应急预案。定期组织医疗安全培训和教育，提高医务人员的医疗安全意识和风险防范能力。加强对药品、医疗器械、消毒供应等医疗物资的管理，确保其质量和安全。

5.临床路径与单病种质量管理：积极推行临床路径和单病种质量管理，选择合适的病种制定临床路径和单病种质量控制标准。定期对临床路径和单病种的实施情况进行评估和分析，统计相关指标，如平均住院日、住院费用、治愈率、并发症发生率等。通过对比分析，发现存在的问题并及时进行调整和优化，提高医疗质量和效率，降低医疗成本。

（三）监督管理流程

1.制定计划：医务科根据医院年度医疗质量目标和工作重点，制定年度医疗质量监督管理计划，明确检查内容、检查方法、检查时间和责任人。

2.组织检查：按照计划定期组织开展医疗质量检查工作。检查方式包括全面检查、专项检查、不定期抽查等。检查人员由医务科工作人员、临床和医技科室专家组成。在检查过程中，要认真记录发现的问题，并及时与相关科室和人员沟通反馈。

3.分析评估：对检查结果进行汇总和分析，运用统计学方法和质量管理工具，评估医院医疗质量状况。撰写医疗质量分析报告，指出存在的主要问题和薄弱环节，提出改进建议和措施。

4.反馈整改：将医疗质量分析报告和检查结果反馈给相关科室和人员，要求其针对存在的问题制定整改措施，并限期进行整改。医务科对整改情况进行跟踪和复查，确保整改措施得到落实。

5.持续改进：定期对医疗质量监督管理工作进行总结和回顾，根据整改效果和实际情况，调整和完善医疗质量监督管理计划和措施。不断优化医疗质量管理流程和方法，持续提高医疗质量水平。

二、科级医疗质量监督管理

（一）组织架构与职责

各科室成立科室医疗质量控制小组，由科室主任担任组长，护士长和高年资医师担任副组长，成员包括科室全体医护人员。科室医疗质量控制小组在院级医疗质量监督管理委员会的指导下，负责本科室的医疗质量监督管理工作。其主要职责是贯彻落实医院医疗质量管理制度和规范，制定本科室的医疗质量目标和工作计划，组织开展本科室的医疗质量检查和评估，及时发现和解决本科室的医疗质量问题，定期向医务科汇报本科室医疗质量状况。

（二）质量监督管理内容

1.科室核心制度落实：确保本科室医护人员严格执行医院的各项核心制度。定期组织科室人员学习核心制度，加强对制度执行情况的监督和检查。例如，在三级查房制度方面，要求上级医师按时查房，认真指导下级医师的诊疗工作，对病情进行全面评估和分析，及时调整治疗方案。