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2025年儿童病历书写基本规范

儿童病历是记录儿童患者疾病发生、发展、诊断、治疗等全过程的医疗文件，它不仅是临床医疗工作的重要依据，也是医学教学、科研以及医疗纠纷处理的重要资料。为规范2025年儿童病历书写，保证病历质量，结合儿童特点，特制定本规范。

一般要求

1.内容真实：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。儿科医生要如实记录患儿的症状、体征、检查结果等信息，不得虚构或篡改。例如，在记录发热情况时，要准确记录体温测量的时间、数值及热型等，不能为了方便而随意编造。

2.格式规范：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病历的纸张规格、字体大小、行距等应统一规范，以保证病历的整洁和美观。

3.表述准确：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。使用规范的医学术语，避免使用模糊、含混或生僻的词汇。如描述皮疹时，要用“斑疹”“丘疹”等准确术语，而不用“小红点”等不规范表述。

4.签名清晰：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

5.及时书写：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

门（急）诊病历书写内容及要求

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。年龄要精确到月甚至天，对于新生儿要记录出生体重、胎龄等信息。例如，记录一个3个月大的婴儿时，要明确写出“3月龄”。

2.就诊时间：记录就诊的具体时间，精确到分钟，以便准确判断病情发展的时间顺序。如“2025年5月10日10:30”。

3.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。儿科主诉要简洁明了，突出主要问题。如“发热3天，咳嗽1天”。

4.现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过等。在描述儿童病情时，要注意询问家长孩子的饮食、睡眠、大小便等情况。例如，对于腹泻的患儿，要详细记录大便的次数、性状、颜色等。

5.既往史：包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病、外伤手术、预防接种史、输血史、食物或药物过敏史等。对于儿童，要重点询问预防接种情况，如是否按时接种卡介苗、脊髓灰质炎疫苗等。

6.个人史：包括出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史等。出生史要记录母亲孕期情况、分娩方式、出生时的情况等；喂养史要了解是母乳喂养、人工喂养还是混合喂养，以及添加辅食的情况。如“足月顺产，出生体重3.2kg，生后母乳喂养，4个月开始添加辅食”。

7.家族史：包括父母、兄弟姐妹及其他与患者密切接触者的健康状况，有无遗传性疾病、传染性疾病等。对于有家族遗传倾向的疾病，要详细询问家族中患病成员的情况。

8.体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹等部位的检查结果。儿科体格检查要轻柔、快速，避免引起患儿哭闹影响检查结果。检查时要注意儿童的生长发育指标，如身高、体重、头围等是否正常。

9.辅助检查：记录实验室检查、影像学检查等结果。要注明检查的时间和检查机构。如“2025年5月9日，本院血常规示：白细胞12×10?/L，中性粒细胞0.6”。

10.诊断：根据患者的症状、体征、辅助检查等结果，做出初步诊断。诊断要明确，如有多个诊断，要按主次顺序排列。对于一时难以明确诊断的，可写“待查”，并列出可能的诊断方向。

11.治疗意见：包括用药名称、剂量、用法、疗程，进一步检查项目，饮食、休息等注意事项，是否需要复诊及复诊时间等。用药时要根据儿童的年龄、体重精确计算剂量。如“阿莫西林颗粒0.125g，每日3次口服，共5天；3天后复诊”。

住院病历书写内容及要求

1.入院记录

-一般项目：同门诊病历，要确保信息准确无误。

-主诉：同门诊病历，但要更精炼地概括主要问题。

-现病史：详细记录本次疾病从起病到入院时的发生、发展和诊治经过。对于儿童，要注意询问患病期间的精神状态、饮食变化等。如“患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴流涕、咳嗽，在家自服退热药后体温可暂时下降，但易反复。1