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[医院名称][时间段]病历质量管理工作总结报告

一、引言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，也是医院管理水平、医务人员业务能力及医德医风的综合反映。在过去的一段时间里，我院始终将病历质量管理置于医疗管理工作的核心地位，围绕国家及地方卫生健康行政部门的相关要求，结合本院实际，持续改进工作方法，完善质控体系，旨在提升病历书写的规范性、及时性、完整性与内涵质量。本报告旨在总结此阶段病历质量管理工作的开展情况、取得成效、存在问题及未来改进方向，为后续工作提供参考。

二、主要工作回顾与成效

（一）制度建设与流程优化

本阶段，我们进一步梳理并完善了病历质量管理相关制度与操作流程。结合最新的行业规范与标准，对原有病历书写基本规范、质控评分标准、三级质控流程等进行了修订与细化，确保制度的科学性与可操作性。同时，明确了各科室、各层级医务人员在病历质量管理中的职责与分工，将责任落实到人，形成了齐抓共管的良好局面。通过制度的刚性约束与流程的优化再造，为病历质量的持续提升奠定了坚实基础。

（二）培训教育与意识强化

我们深知，医务人员是病历书写的主体，其专业素养与责任意识直接决定了病历质量。为此，我们组织开展了多形式、多层次的病历书写规范及相关知识培训。内容不仅包括病历书写的基本要求、常见缺陷及规避方法，还涵盖了医疗核心制度、法律法规、人文关怀在病历中的体现等。培训对象覆盖全院临床、医技科室医务人员，特别是针对新入职人员、进修实习人员及低年资医师进行了重点强化培训与考核。通过常态化的培训与考核，使广大医务人员对病历质量的重要性有了更深刻的认识，主动学习、自觉规范书写病历的意识得到显著增强。

（三）质控体系的有效运行与持续改进

我们坚持以“事前预防、事中控制、事后改进”为原则，强化病历质量的全过程监控。

1.科室自查与互查：各临床科室指定专人负责本科室运行病历的日常检查与指导，定期组织病历质量互查活动，及时发现并纠正问题。

2.质控科抽查与反馈：质控科对运行病历及终末病历进行定期与不定期抽查，对发现的问题进行分类汇总、分析，并及时向科室及个人反馈，督促整改。对于典型缺陷案例，进行全院通报，引以为戒。

3.重点环节监控：针对运行病历的及时性、三级查房记录的规范性、疑难危重病例讨论的详实性、手术记录的完整性等重点环节加强监控力度，确保核心制度在病历中得到有效体现。

4.PDCA循环应用：对病历质量中反复出现的共性问题，运用PDCA循环管理工具进行专项整改，分析原因，制定改进措施，跟踪效果，形成闭环管理，促进病历质量的螺旋式上升。

（四）信息化建设的支撑与赋能

积极推进电子病历系统的深度应用与功能优化，利用信息化手段提升病历质量管理效率。通过系统设置，对病历书写时限、关键项目缺失等进行自动提醒与预警，减少人为疏漏。同时，逐步探索病历质量的智能化辅助审核，利用自然语言处理等技术对病历内容的规范性、逻辑性进行初步筛查，为人工质控提供有力补充。信息化工具的应用，使得病历质控更加精准、高效，也为数据统计分析提供了便利。

（五）考核评价与激励机制

将病历质量纳入科室及个人的绩效考核体系，与评优评先、职称晋升等挂钩，形成有效的激励与约束机制。定期对各科室病历质量情况进行排名通报，对表现突出的科室和个人予以表彰奖励，对问题较多的科室进行约谈，督促其限期整改。通过正向引导与反向鞭策相结合，充分调动了全院医务人员参与病历质量管理的积极性与主动性。

三、存在的主要问题与不足

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院病历质量管理工作仍存在一些亟待解决的问题和薄弱环节：

1.部分医务人员重视程度仍有不足：少数医师对病历书写的规范性、及时性认识不到位，存在“重医疗、轻文书”的思想，导致个别病历完成不及时、内容欠完善。

2.病历内涵质量有待进一步提升：部分病历虽然在格式规范上符合要求，但在病情分析的深度、诊疗计划的针对性、医患沟通记录的详实性等内涵质量方面仍有提升空间。例如，部分病程记录对病情变化的观察、分析及处理措施记录不够细致，未能充分体现医疗决策的科学性。

3.重点科室与薄弱环节问题相对集中：个别临床科室，尤其是工作任务繁重、人员紧张的科室，病历质量问题相对突出。在一些特殊病历，如急诊抢救病历、疑难危重病历的规范性方面，仍需加强。

4.年轻医师独立书写能力有待加强：低年资医师在病历书写基本功、专业术语运用、病情演变记录的逻辑性等方面尚显稚嫩，带教老师的指导作用未能完全发挥。

5.质控反馈与整改的闭环管理有待强化：虽然建立了问题反馈机制，但部分科室对反馈问题的整改落实不够彻底，存在“屡查屡犯”现象，整改效果的追踪与评价体系尚需完善。

四、下一步工作计划与改进措施

针对上述存在的问题，结合医院发展规划，下一阶段我们将重点