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2025年病历书写基本规范测试题(题库)附答案

一、单选题（每题2分，共40分）

1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.当日

B.次日

C.患者就诊时及时

D.下班后

答案：C

解析：门（急）诊病历记录需要在患者就诊时及时完成，这样能保证记录的准确性和及时性，反映患者当时的真实情况。

2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：入院记录要求在患者入院后24小时内完成，以便全面、系统地记录患者入院时的病情等信息，为后续治疗提供依据。

3.首次病程记录的时间要精确到（）。

A.年

B.月

C.日

D.时、分

答案：D

解析：首次病程记录的时间精确到时、分，是因为它是对患者入院后首次病情分析和诊疗计划的记录，精确时间有助于准确反映病情变化和诊疗的及时性。

4.下列关于病历书写的基本要求，错误的是（）。

A.客观、真实、准确

B.可以随意涂改

C.及时、完整、规范

D.文字工整，字迹清晰

答案：B

解析：病历书写必须保证客观、真实、准确、及时、完整、规范，文字工整，字迹清晰，不可以随意涂改。随意涂改会影响病历的真实性和可靠性。

5.手术记录应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：手术记录在术后24小时内完成，能够及时记录手术的详细过程和情况，便于医护人员对患者术后情况进行评估和处理。

6.死亡记录应当在患者死亡后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

答案：C

解析：死亡记录在患者死亡后24小时内完成，用于记录患者死亡的相关情况，包括死亡时间、死亡原因等，是重要的医疗文件。

7.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。

A.1

B.2

C.3

D.4

答案：A

解析：病危患者病情变化快，需要密切观察和记录，每天至少记录1次病程记录，以便及时反映病情变化和调整治疗方案。

8.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

答案：B

解析：主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，主治医师通过查房对患者病情进行进一步评估和指导诊疗。

9.下列不属于病历中必须有的医疗文书是（）。

A.体温单

B.医嘱单

C.手术同意书

D.会诊申请单

答案：D

解析：体温单、医嘱单是病历中基本且必须有的医疗文书，手术同意书在进行手术时也是必要的。而会诊申请单只有在需要会诊时才会有，不是病历中必须存在的。

10.患者住院时间较长，应有经治医师（）作为阶段小结。

A.每周

B.每两周

C.每三周

D.每月

答案：B

解析：对于住院时间较长的患者，经治医师每两周进行阶段小结，有助于总结患者病情变化和诊疗情况，调整后续治疗方案。

11.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。

A.1

B.2

C.4

D.6

答案：D

解析：在抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记并注明，以保证病历的完整性和真实性。

12.下列关于病历书写中日期和时间的书写格式，正确的是（）。

A.2025年5月1日

B.2025-05-01

C.2025.5.1

D.2025/5/1

答案：B

解析：病历书写中日期和时间的规范格式为“年-月-日”，如2025-05-01，这样的格式统一且清晰。

13.下列哪项不属于现病史内容（）。

A.起病情况与患病的时间

B.主要症状的特点

C.家族遗传病史

D.病情的发展与演变

答案：C

解析：现病史主要记录患者当前疾病的发生、发展等情况，包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病情发展与演变等。家族遗传病史属于个人史的内容。

14.下列关于病历书写的签名要求，错误的是（）。

A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

B.进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

C.签名可以用艺术签名代替。

D.签名应清晰可辨。

答案：C

解析：病历书写签名要求清晰可辨，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历需经注册医务人员审阅、修改并签名，进修医务人员按规定认定后可书写病历。签名不能用艺术签名代替，要保证签名的规范性和可识别性。

15.下列哪项不属于手术同意书的内容（