医院感染控制制度及操作指导手册.docxVIP

医院感染控制制度及操作指导手册

前言

医院感染控制是医疗质量与患者安全的核心环节，直接关系到医疗服务的质量与信誉，更与医患双方的健康福祉息息相关。本手册旨在为我院全体医务人员及相关工作人员提供一套系统、规范且具可操作性的医院感染控制指引。它不仅是制度的汇编，更是实践经验的总结与提炼，期望通过全体人员的共同遵循与不懈努力，最大限度地降低医院感染风险，保障医疗安全，提升医疗服务水平。本手册将根据国家相关法规、标准的更新及我院实际情况进行定期修订，恳请各位同仁在执行过程中提出宝贵意见与建议。

第一章总则

1.1目的与意义

为有效预防和控制医院感染，保障患者、医务人员及其他在院人员的身体健康与生命安全，规范各项诊疗护理操作，提高医疗质量，特制定本制度。

1.2适用范围

本制度适用于我院所有科室、部门及其工作人员，包括临床、医技、行政、后勤等；同时也适用于在我院就诊、住院、探视、陪护的患者及其他相关人员。

1.3基本原则

1.预防为主，防治结合：将感染预防理念贯穿于医疗活动的全过程。

2.标准预防：将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均视为具有传染性，需采取相应的防护措施。

3.分级防护：根据暴露风险的高低，采取不同级别的防护措施。

4.突出重点：针对高风险部门、高风险操作和高风险人群，强化感染控制措施。

5.科学规范：依据最新的循证医学证据和国家相关标准进行制定与实施。

6.全员参与：感染控制是全院各部门、全体人员的共同责任。

第二章组织管理与职责

2.1医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染控制工作的最高决策与指导机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室专家。其主要职责包括：审定医院感染管理规章制度；制定医院感染防控规划；协调解决全院性感染控制问题；组织开展全院感染控制知识培训与教育。

2.2医院感染管理科（或专职人员）

医院感染管理科（或专职人员）是医院感染控制工作的具体执行与技术指导部门。负责拟定医院感染管理工作计划并组织实施；开展医院感染监测、分析与反馈；对全院感染控制工作进行技术指导与监督检查；组织对医院感染暴发事件的调查与处理；开展有关医院感染控制的培训与咨询。

2.3临床科室感染管理小组

各临床科室应成立感染管理小组，由科主任、护士长及兼职感染控制员组成。负责本科室感染控制制度的落实；组织科内人员学习感染控制知识；监测本科室医院感染病例，及时上报；监督本科室手卫生、消毒隔离等措施的执行情况；参与本科室感染暴发的初步处置。

2.4医务人员职责

全体医务人员是医院感染控制措施的直接执行者，负有以下职责：严格遵守医院感染控制各项规章制度和操作流程；掌握并正确实施手卫生、个人防护、消毒灭菌等基本技能；主动报告医院感染病例及疑似暴发事件；积极参与医院感染控制培训与学习，不断提高感染控制意识和能力。

第三章医院感染监测与报告

3.1监测内容与方法

医院感染监测包括全面综合性监测、目标性监测等。监测内容涵盖医院感染发病率、感染部位分布、病原体构成及耐药性、消毒灭菌效果、手卫生依从性等。监测方法应科学、规范，数据应真实、准确，并定期进行分析与反馈。

3.2医院感染病例报告

医务人员在诊疗过程中发现医院感染病例或疑似病例时，应按照规定的时限和程序及时、准确上报至医院感染管理科。对于确诊的医院感染病例，需认真填写医院感染病例报告卡。

3.3医院感染暴发报告与处置

当科室发生疑似医院感染暴发或暴发事件时，应立即向医院感染管理科及医务部门报告。医院感染管理科接到报告后，应立即组织调查，确认暴发后，启动相应应急预案，并按规定向上级卫生行政部门报告。处置原则包括：控制传染源、切断传播途径、保护易感人群，并积极开展病原学检测与溯源工作。

第四章预防与控制基本措施

4.1手卫生

手卫生是预防医院感染最经济、最有效的措施。所有医务人员必须严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，均应按照“七步洗手法”认真洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。科室应配备合格的手卫生设施，并定期对医务人员手卫生依从性进行监测与反馈。

4.2标准预防与额外预防

4.2.1标准预防

标准预防是针对所有患者和医务人员采取的一组感染预防措施，包括手卫生、根据预期可能的暴露选用合适的个人防护用品（如口罩、帽子、手套、护目镜、防护服等）、呼吸卫生/咳嗽礼仪、正确处理污染的医疗器械与环境表面、安全注射等。

4.2.2额外预防

在标准预防的基础上，根据患者感染病原体的传播途径（如空气传播、飞沫传播、接触传播），采取相应的额外预防措施，如对空气传播疾病患者进行隔离，医务人员佩戴医用防护口罩等。