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自费药品知情同意书.docx

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    自费药品知情同意书

    患者姓名：____________________性别：____年龄：____岁

    住院号：______________________科室：__________床号：____

    身份证号：____________________联系电话：____________________

    一、患者当前病情及治疗背景

    患者因“____________________”（主诉）于____年____月____日入院，经完善相关检查（包括但不限于血常规、生化、影像学[如CT/MRI]、病理活检等），目前诊断为：____________________（具体疾病名称

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