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精神类药物自查报告的模板
基本信息
项目
内容
报告人姓名
性别
年龄
联系方式
报告日期
医疗信息
项目
内容
主治医生姓名
就诊医院
初诊日期
最新复诊日期
诊断结果
药物信息
当前正在服用的精神类药物
药物名称
剂量
用法（每日/每周/其他）
开始服用日期
预计结束日期（如有）
停用或更换的药物
药物名称
停用/更换日期
停用/更换原因
药物副作用记录
日期
副作用描述
严重程度（轻微/中等/严重）
应对措施
生活状况
项目
内容
情绪状态
（例如：焦虑、抑郁、平静等）
社交活动
（例如：与朋友互动频率、参与社交活动情况）
工作或学习
（例如：工作效率、学习进展）
兴趣爱好
（例如：参与活动的频率、是否有所改变）
压力应对
（例如：常用的减压方法、效果如何）
自我评估
项目
现状描述
改进建议
治疗依从性
（例如：是否按时按量服药）
症状改善情况
（例如：症状减少程度、生活质量变化）
心理状态
（例如：情绪稳定性、自我认知）
总体满意度
（例如：对目前治疗效果的评价）
医生建议（如有）
内容（可多行输入）
备注
精神类药物自查报告的模板（1）
基本信息
项目
内容
姓名
年龄
性别
联系方式
报告日期
药物使用情况
1.正在使用的药物
药物名称
剂量
使用频率
开具医生
开具日期
用途
2.停用的药物
药物名称
停用日期
停用原因
自我感受评估
1.精神状态
项目
程度（轻微/中度/严重）
具体描述
情绪稳定性
注意力集中
记忆力
睡眠质量
社交功能
2.身体反应
项目
症状
频率
头晕
嗜睡
口干
体重变化
其他
医疗建议
建议内容
医生姓名
建议日期
自我承诺
本人承诺以上信息真实有效，并将按照医嘱继续使用或调整药物。如有任何不适，将及时与医生联系。
签名：_______________________
日期：_______________________
精神类药物自查报告的模板（2）
基本信息
患者姓名：_________
身份证号：_________
联系方式：_________
自查日期：_________
个人情况
年龄：_________
性别：_________
职业：_________
教育程度：_________
药物使用情况
当前使用的精神类药物
药物名称
用法用量
开始使用日期
停药日期（如有）
用药原因
使用历史记录
药物名称
用法用量
开始使用日期
停药日期（如有）
用药原因
自查内容及结果
自查项目
症状改善情况
症状描述：_________
改善程度：_________（例如：显著改善、部分改善、无改善）
副作用情况
副作用描述：_________
应对措施：_________
药物依从性
是否按时服药：_________
漏服情况：_________
生活质量
日常生活和工作能力：_________
心理状态：_________
自查结果
总体评价：_________
需要调整的情况：_________
其他备注：_________
医生建议（如有）
医生姓名：_________
建议内容：_________
精神类药物自查报告的模板（3）
报告基本信息
报告人姓名：[填入姓名]
报告日期：[填入日期]
联系方式：[填入电话或邮箱]
个人基本信息
年龄：[填入年龄]
性别：[填入性别]
职业：[填入职业]
教育程度：[填入教育程度]
联系方式：[填入电话或邮箱]
药物使用情况
药物名称：[填入药物名称]
用药起始日期：[填入起始日期]
用药结束日期：[填入结束日期，若仍在使用则填“目前”]
医生建议：[填入医生建议用药原因]
用药目的
诊断结果：[填入诊断结果，如抑郁症、焦虑症等]
治疗目的：[填入用药治疗的具体目的]
用药剂量
每日剂量：[填入每日剂量]
服药方式：[填入服药方式，如口服、注射等]
副作用记录
副作用描述：[填入副作用的具体描述]
出现日期：[填入副作用出现日期]
持续时间：[填入副作用持续时间]
应对措施：[填入应对措施]
心理状态变化
情绪变化：[填入情绪变化情况]
行为变化：[填入行为变化情况]
社交变化：[填入社交变化情况]
生活习惯变化
睡眠情况：[填入睡眠变化情况]
饮食情况：[填入饮食变化情况]
工作/学习情况：[填入工作或学习变化情况]
自我评价
药物效果满意度：[填入满意度评价，如高、中、低]
生活质量变化：[填入生活质量变化描述]
他人反馈
家人意见：[填入家人意见]
朋友意见：[填入朋友意见]
医生反馈：[填入医生反馈]
结语
用药总结：[填入用药总结]
未来计划：[填入未来用药计划，如是否继续用药、调整剂量等]
签名确认
报告人签名：[填入签名]
日期：[填入签署日期]
精神类药物自查报告的模板（4）
基本信息
用药记录
药物名称：
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