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临床气管切开术评分细则及实施标准

引言

气管切开术作为一项重要的急救与治疗技术，在临床危重症患者的气道管理中占据着不可或缺的地位。其核心目的在于解除气道梗阻、保障有效通气、便于呼吸道分泌物清除以及为长期机械通气患者提供更安全的气道通路。然而，该操作本身亦伴随着一定的风险，其决策的恰当性与操作的规范性直接关系到患者的预后乃至生命安全。因此，建立一套科学、系统的临床气管切开术评分细则与实施标准，对于指导临床实践、优化医疗资源配置、提升医疗质量具有重要意义。本文旨在结合临床实践经验与现有循证医学证据，对气管切开术的术前评估、适应症把握、操作规范及术后管理等方面进行阐述，以期为临床医师提供具有实用价值的参考。

一、临床气管切开术评分细则（术前评估体系）

气管切开术的决策绝非简单的技术操作选择，而是一个需要综合考量患者病情、预期获益与潜在风险的复杂过程。一个结构化的评分细则有助于临床医师更客观、全面地评估患者是否适合行气管切开术以及选择最佳的手术时机。

（一）基础疾病与病情危重程度评估

1.原发病性质与可逆性：评估导致呼吸功能障碍或气道问题的基础疾病。对于神经系统疾病（如脑卒中、颅脑外伤）、神经肌肉疾病（如吉兰-巴雷综合征）、慢性阻塞性肺疾病急性加重期等，需判断其病程阶段及可逆性。一般而言，对于预计短期内（通常指数周内）无法脱离机械通气或解除气道梗阻的患者，应积极考虑气管切开。

2.呼吸功能状态：包括动脉血气分析结果（氧合指数、二氧化碳分压）、呼吸频率、潮气量、气道阻力、肺顺应性等指标。持续恶化或难以纠正的呼吸衰竭，提示可能需要长期气道支持。

3.意识状态与气道保护能力：格拉斯哥昏迷评分（GCS）是常用的评估工具。GCS评分较低（通常≤8分）且短期内无明显恢复迹象，或存在吞咽反射减弱、咳嗽排痰能力丧失的患者，发生误吸和肺部感染的风险显著增高，气管切开可能有助于气道保护和分泌物管理。

4.多器官功能障碍情况：评估心、肝、肾等重要脏器功能状态。多器官功能衰竭患者手术耐受性差，并发症风险高，需审慎评估手术的利弊。

（二）气管切开术适应症的量化与综合判断

目前，临床上尚无单一的、普适性的气管切开评分系统能完美涵盖所有情况。多数情况下，医师需结合以下关键因素进行综合判断：

1.预计机械通气时间：这是决策气管切开最常用的参考指标之一。通常认为，经口或经鼻气管插管超过一定时间（既往多认为是14天，近年来有研究提示对于部分患者，在7-10天左右进行评估并适时切开可能获益），若仍无法脱机，则应考虑气管切开。然而，“14天”并非绝对界限，需个体化评估，避免“为了切开而切开”或延误时机。

2.气道通畅性与分泌物管理需求：对于存在上气道狭窄、肿瘤、外伤等导致气道梗阻风险，或因咳嗽无力、分泌物黏稠量大而难以有效清除，反复发生肺部感染或低氧血症的患者，即使机械通气时间未达上述阈值，也应尽早考虑气管切开。

3.患者舒适度与长期护理需求：长期经口插管患者常存在口腔黏膜损伤、牙齿松动、咽喉部不适、吞咽困难等问题。气管切开后，患者耐受性通常更好，便于口腔护理，也为部分患者提供了经口进食和言语交流的可能，有助于提升生活质量和促进康复。

4.营养状况与康复潜力：良好的营养状况是患者耐受手术和术后恢复的基础。对于存在严重营养不良但短期内难以纠正，且预计脱机困难的患者，气管切开配合肠内营养支持可能更有利于其整体康复。同时，需评估患者的整体康复潜力，对于终末期患者或康复无望者，需与家属充分沟通，权衡利弊。

（三）禁忌症与相对禁忌症评估

严格意义上的气管切开术禁忌症较少，但以下情况需格外谨慎或列为相对禁忌症：

1.严重凝血功能障碍：未纠正的严重凝血功能异常（如血小板显著降低、凝血因子缺乏、INR明显延长等）会显著增加术中及术后出血风险。应在积极纠正凝血功能后再考虑手术，或选择创伤更小的技术。

2.颈部解剖结构异常或感染：如颈部巨大肿瘤、严重烧伤、感染性脓肿、颈椎不稳定、气管严重偏移或受压等，可能增加手术难度和风险，需由经验丰富的医师评估并制定个体化方案，必要时在影像引导下进行。

3.患者或家属拒绝：在充分告知病情、手术必要性及风险后，若患者（或其法定代理人）仍拒绝，则应尊重其意愿，寻求替代治疗方案。

二、临床气管切开术实施标准

（一）术前准备与知情同意

1.完善术前检查：除常规的血常规、生化、凝血功能检查外，根据患者情况可进行颈部X线或CT检查，以了解气管位置、有无甲状腺肿大、血管畸形等解剖异常。

2.多学科协作评估：对于病情复杂的患者，建议组织呼吸科、重症医学科、耳鼻喉科、神经科等相关科室医师进行多学科会诊，共同制定最优方案。

3.知情同意：由主刀医师向患者或其法定代理人详细解释手术的必要性、预期获益、可能的风险（如出血、感染