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《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024年）》核心解读

一、指南修订背景与核心目标

（一）修订背景

时隔8年，《非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗指南（2024年）》于2024年6月正式发布，是对2016版指南的全面更新。本次修订充分整合国际最新循证证据（如PLATO研究、ULTIMATEDAPT研究等），结合我国临床实践特点与国情，新增36条推荐意见，修订25条原有意见，形成覆盖诊断评估、治疗策略、合并症管理及长期随访的完整诊疗体系。

（二）核心目标

推进NSTE-ACS规范化管理，优化危险分层与治疗决策的精准性；

平衡抗栓治疗的缺血获益与出血风险，降低心血管事件复发率；

统一ACS（含NSTE-ACS与STEMI）治疗理念，提升临床实践一致性；

强化长期管理策略，改善患者远期预后。

二、关键更新内容深度解析

（一）诊断与危险分层：精准化评估体系升级

生物标志物检测优化：

高敏肌钙蛋白（hs-cTn）地位提升，作为首选生物标志物，推荐采用0/1/3小时快速诊断流程，缩短确诊时间，提高早期识别效率；

强调hs-cTn动态变化趋势（如升高幅度、下降速率）对鉴别缺血性心肌损伤的价值，减少假阳性诊断。

风险评分模型更新：

引入新型缺血风险评分与出血风险评分模型，替代传统评分工具，更精准预测患者短期缺血事件与出血并发症风险；

风险分层结果直接指导治疗策略选择（如侵入性治疗时机、抗栓方案强度），实现“个体化风险-获益”匹配。

（二）抗栓治疗：替格瑞洛首选地位确立与方案优化

1.双联抗血小板治疗（DAPT）方案革新

首选药物组合明确：正式将“阿司匹林+替格瑞洛”推荐为NSTE-ACS患者标准DAPT方案（I类推荐），替格瑞洛取代氯吡格雷成为P2Y12受体抑制剂首选；

替代方案限定：仅在替格瑞洛存在禁忌、难以获取或患者无法耐受时，才考虑氯吡格雷作为替代（II类推荐），彻底改变2016版指南中二者同等级推荐的格局。

药理优势支撑：替格瑞洛通过可逆性结合P2Y12受体，起效更快（30分钟内）、抑制血小板更强效，且疗效不受CYP2C19基因多态性影响，PLATO研究证实其可使ACS患者心血管死亡风险降低21%，全因死亡风险降低22%，且不增加主要出血风险。

2.DAPT时长与单抗治疗策略调整

DAPT时长个体化：推荐DAPT维持3~6个月，对于无不良缺血事件且无缺血高危因素的患者，可缩短至3个月后切换为单一抗血小板治疗（SAPT），以减少出血风险（IIa类推荐）；

SAPT药物选择更新：

阿司匹林仍为长期SAPT基础药物（75~100mg/d，I类推荐）；

阿司匹林不耐受或禁忌者，可用P2Y12受体抑制剂替代（I类推荐）；

短期DAPT后（如1~3个月），优先考虑替格瑞洛单药治疗（尤其高出血风险患者），多项研究证实其在降低心肌梗死与胃肠道出血风险方面优于阿司匹林单药。

3.与国际指南的一致性

本次更新与《2023欧洲心脏病学会（ESC）ACS指南》保持一致，均将新型P2Y12受体抑制剂（替格瑞洛为主）作为ACS抗栓治疗核心，体现了国内外诊疗理念的统一。

（三）有创治疗与合并症管理：细化临床路径

侵入性治疗时机：

高危患者（如顽固性心绞痛、心力衰竭、心源性休克等）推荐24小时内进行冠状动脉造影；

中低危患者可根据风险评分结果，择期完成侵入性评估，避免过度医疗。

合并疾病处理优化：

合并糖尿病、慢性肾病、心力衰竭等患者，推荐更强化的抗栓治疗与调脂治疗，同时加强血糖、肾功能监测；

老年患者（≥75岁）需综合评估缺血与出血风险，适当调整药物剂量，避免盲目照搬年轻患者方案。

（四）长期管理：聚焦二级预防核心

调脂治疗：坚持“低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）越低越好”原则，推荐极高危患者LDL-C目标值1.4mmol/L，且较基线降幅≥50%；

血压与血糖控制：目标血压30/80mmHg，血糖控制糖化血红蛋白（HbA1c）7.0%，同时关注药物对心血管的保护作用；

生活方式干预：强调戒烟、限酒、规律运动与体重管理，作为二级预防基础措施。

三、临床应用注意事项与实施建议

（一）临床转化关键点

药物使用规范：替格瑞洛常规剂量为90mgbid，维持治疗12个月后可根据患者情况调整为60mgbid；用药期间需监测呼吸困难、出血等不良反应，及时处理；

风险分层落地：临床需严格执行“先评分、后治疗”流程，避免仅凭经验选择方案；

患者教育：向患者明确抗栓药物需足疗程服用，不可擅自停药，同时告知出血预警症状（如黑便、牙龈出血等