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病历质量管理奖惩细则范本

第一章总则

第一条目的与依据

为进一步规范病历书写行为，提升病历书写质量，保障医疗质量与医疗安全，维护患者合法权益，促进医院医疗质量管理水平持续改进，依据国家卫生健康委员会《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》及其他相关法律法规与行业标准，结合本院实际，特制定本细则。

第二条适用范围

本细则适用于本院所有从事医疗、护理及相关工作的医务人员（包括进修、实习人员）在病历（含电子病历）的采集、撰写、修改、审核、归档等各个环节的质量管理活动。

第三条基本原则

病历质量管理坚持“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，实行“全员参与、分级负责、持续改进、奖惩分明”的管理机制。奖励以精神鼓励与物质奖励相结合，惩处以教育与惩戒相结合。

第二章组织领导与职责

第四条组织领导

医院成立病历质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务科、质控科、护理部、信息科、病案科及各临床、医技科室主任或质控小组负责人。委员会负责统筹、指导、监督全院病历质量管理工作，审定奖惩方案。

第五条职责分工

1.医务科（或质控科）：作为病历质量管理委员会的日常办事机构，负责组织实施本细则，定期开展病历质量检查、评分、汇总分析；组织病历书写规范培训；受理对病历质量问题的投诉与申诉；提出奖惩建议。

2.临床科室：科室主任为本科室病历质量管理第一责任人，负责组织本科室人员学习病历书写规范，落实病历质量管理要求，指定质控医师/护师对本科室运行病历及出院病历进行自查与初评，并及时整改存在问题。

3.病案科：负责出院病历的回收、整理、编码、归档工作，对归档病历的完整性、规范性进行初步核查，并配合开展终末病历质量检查。

4.信息科：负责电子病历系统的稳定运行与维护，保障病历数据安全，根据病历质量管理需求提供技术支持。

5.全体医务人员：严格遵守病历书写规范，对本人书写或参与书写的病历质量负责。

第三章病历质量要求与评定标准

第六条病历质量基本要求

病历书写应遵循《病历书写基本规范》及本院相关补充规定，做到：

1.客观真实：记录的内容必须是患者病情和诊疗过程的真实反映，不得虚构、伪造或篡改。

2.准确及时：记录的数据、时间、用药等信息必须准确无误，各项记录应在规定时限内完成。

3.完整规范：病历项目填写齐全，字迹清晰（电子病历排版规范），语句通顺，术语准确，签名完整。

4.逻辑清晰：病情描述、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等内容应条理清晰，逻辑性强。

第七条病历质量评定标准与等级

病历质量评定采用百分制，结合日常抽查、运行病历检查及终末病历检查结果综合评定。具体评分标准参照《XX医院病历质量评分标准》（可作为附件另行制定）。病历质量等级分为：

1.优秀病历：评分≥95分，病历书写规范、内涵质量高，能充分体现诊疗思路，可作为范本。

2.合格病历：评分≥85分且＜95分，符合病历书写基本要求，无重大缺陷。

3.不合格病历：评分＜85分。其中，评分＜70分或存在严重缺陷（如核心制度未落实、重要记录缺失或错误导致医疗安全隐患等）的病历，视为丙级病历。

第八条常见病历质量缺陷分类

根据缺陷的性质和严重程度，分为：

1.轻度缺陷：不影响病历核心质量，不造成不良后果，主要为格式、文字、标点等方面的瑕疵，或个别非关键项目填写不全。

2.中度缺陷：涉及病历重要内容，可能影响诊疗判断的准确性或完整性，但未直接造成不良后果，如重要病情变化记录不及时、关键检查结果未分析、上级医师查房记录不规范等。

3.重度缺陷：严重违反病历书写规范，可能导致医疗差错、纠纷或对患者安全构成威胁，如病历记录与实际情况严重不符、重要医疗操作无记录、诊断依据不足或错误、篡改病历等。

第四章奖励

第九条奖励对象

在病历质量管理工作中表现突出的科室、个人，以及书写优秀病历的医务人员。

第十条奖励方式与标准

1.优秀病历奖励：

*对评定为“优秀病历”的作者（主管医师或第一作者），每例给予一定数额的奖金，并在院内通报表扬。

*优秀病历将作为个人年度考核、评优评先、职称晋升的参考依据之一。医院定期组织优秀病历展评或经验交流会。

2.病历质量管理先进科室：

*年度内科室病历甲级率（或合格率）名列前茅，无丙级病历，且病历质量持续改进效果显著的科室，授予“病历质量管理先进科室”称号，并给予科室集体奖励。

3.病历质量管理先进个人：

*对在病历质量培训、督导、改进工作中积极主动、成效显著的质控员、科主任或其他个人，授予“病历质量管理先进个人”称号，并给予奖励。

4.专项奖励：

*在上级卫生行政部门组织的病历质量检查中获得好评，或为医院赢得荣誉的