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黄疸儿科病历书写规范

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目录

CATALOGUE

02

病史询问要点

03

体格检查标准

04

辅助检查要求

05

诊断书写规范

06

治疗与随访记录

01

基本信息采集规范

01

基本信息采集规范

PART

患者身份信息记录

姓名与性别确认

需准确记录患者全名及性别，避免使用昵称或简称，核对身份证明文件以确保信息无误，为后续诊疗提供基础依据。

01

年龄与体重数据

详细记录患者当前年龄阶段（如月龄）及体重数值，用于计算药物剂量和评估生长发育状况，数据需精确到小数点后一位。

02

既往病史摘要

系统整理患者既往疾病史、手术史、过敏史等关键医疗信息，重点标注与黄疸相关的既往治疗记录或家族遗传病史。

03

要求至少登记两位直系亲属的联系方式，包括手机号码和固定电话，确保突发情况下能多通道联系到监护人。

家长联系方式标准

紧急联系人设定

除主要联系电话外，需补充记录电子邮箱、家庭住址等辅助联络信息，防范单一通讯方式失效导致的失联风险。

备用通讯方式备案

建立定期复核制度，要求家长在联系方式变更后及时告知医院更新，并在病历系统中标注最后确认日期。

信息更新机制

按时间轴方式记录黄疸初次出现时间、加重节点及伴随症状演变过程，采用24小时制精确描述各阶段特征。

症状发作时序

系统记载历次实验室检查、影像学报告及治疗措施的实施详情，包括具体操作人员、执行效果评估等核心要素。

诊疗干预记录

每日定时记录皮肤黄染范围变化、胆红素指标波动等关键数据，采用标准化术语描述神经系统症状等并发症征兆。

病情变化文档

入院时间与病程录入

02

病史询问要点

PART

黄疸出现时间与进展

皮肤黄染范围与程度

需详细记录黄疸最初出现的部位（如面部、躯干、四肢），是否伴随巩膜黄染，以及后续扩散至全身的速度和范围变化。

伴随症状观察

询问是否伴有嗜睡、拒奶、呕吐、发热或抽搐等神经系统或消化系统症状，以评估黄疸是否与严重疾病相关。

干预措施及效果

了解是否接受过光疗、药物治疗或其他干预手段，并记录其效果及黄疸消退或加重的动态变化。

喂养与排泄情况描述

母乳或配方奶喂养细节

明确喂养方式（纯母乳、混合或人工喂养）、每日喂养频率及单次摄入量，评估是否存在喂养不足或过度喂养导致的黄疸风险。

大小便特征记录

重点描述尿液颜色（如深黄、茶色）及大便性状（如陶土色、稀便），以鉴别胆道闭锁、母乳性黄疸等不同病因。

体重变化趋势

结合喂养量分析体重增长是否正常，排除因摄入不足导致的高胆红素血症。

了解兄弟姐妹是否有新生儿期黄疸史、光疗或换血治疗史，评估家族性高胆红素血症的可能性。

同胞黄疸史追溯

明确父母ABO或Rh血型，尤其母亲为O型或Rh阴性时，需警惕母婴血型不合引起的溶血性黄疸。

父母血型与溶血风险

询问家族中是否有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏症、遗传性球形红细胞增多症等与黄疸相关的遗传病史。

遗传代谢性疾病筛查

家族病史询问方法

03

体格检查标准

PART

观察颜面、前额及巩膜黄染程度，轻度表现为淡黄色，重度呈深橘黄色，需结合经皮胆红素检测数值综合判断。

若黄染蔓延至胸腹部，提示胆红素水平升高；若手足心明显黄染，则可能已达高胆红素血症临界值，需紧急干预。

在自然光下按压皮肤后观察回弹颜色，避免荧光灯干扰，记录黄染范围及色泽变化趋势。

同时检查口腔黏膜、眼睑结膜及甲床是否黄染，排除溶血性疾病或肝胆异常导致的胆红素代谢障碍。

皮肤黄疸分级评估

头面部黄疸

躯干与四肢扩散

光照反应评估

黏膜与甲床检查

肝脾触诊规范

患儿取仰卧位，检查者右手四指并拢沿右锁骨中线肋缘下缓慢深压，触及肝脏边缘时记录其硬度、表面光滑度及有无压痛，正常婴幼儿肝脏可在肋下1-2cm触及。

肝脏触诊手法

左手托住患儿左腰背部，右手从脐部向左上腹滑动，轻度肿大时仅可触及脾尖，中度以上肿大需测量肋下距离并描述质地，警惕门脉高压或血液系统疾病。

脾脏触诊要点

动作需轻柔以避免患儿哭闹影响判断，触诊前温暖双手，若发现肝脾异常肿大需结合影像学进一步评估。

触诊注意事项

神经反射观察技巧

拥抱反射（Moro反射）

突然托起患儿头部后迅速下落，观察双上肢外展、内收动作是否对称，反射减弱或消失可能提示中枢神经系统损伤。

02

04

03

01

踝阵挛检测

快速背屈患儿足部，观察有无节律性抖动，阳性结果需警惕高胆红素脑病或颅内病变。

握持反射

将手指置于患儿掌心，评估其抓握力度和持续时间，持续存在超过月龄可能为锥体束病变征象。

吸吮反射评估

轻触唇周诱发吸吮动作，若反应迟钝或缺失需排查脑干功能异常，尤其对重度黄疸患儿至关重要。

04

辅助检查要求

PART

标本采集规范

必须包含总胆红素、直接胆红素、间接胆红素、肝功能（ALT/AST）、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶等核心指标，必要时加测血常规、凝血