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附件2
独生子女父母养老机构床位补贴申请表
申请人姓名
性别
配偶姓名
出生年月
联系电话
身份证号
户籍所在地
现居住养老院地址
独生子女基本信息
姓名
性别
出生年月
身份证号
户籍所在地
家庭详细地址
养老院相关信息
养老院名称
养老院联系电话
入住日期
年月日
申请补贴信息
申请补贴类型
月度补贴
申请补贴金额
￥元
补贴发放方式
￡发放至申请人账户￡直接抵扣养老院费用
相关证明材料清单
1.申请人及独生子女身份证复印件（需核对原件）2.户口簿复印件（含申请人、独生子女户口页，需核对原件）3.《独生子女父母光荣证》复印件（需核对原件，如遗失需提供相关证明）4.养老院入住协议复印件（需核对原件）5.养老院开具的收费凭证（发票或收据复印件，需核对原件）6.申请人银行卡复印件（注明开户银行及支行，需为申请人本人账户；如抵扣费用则无需提供）7.其他所需材料（根据实际情况提供）。
申请人声明
本人郑重声明：所填写的上述信息及提交的证明材料真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应法律责任，并退回已领取的补贴资金。
申请人（签字）：
申请日期
年月日
养老院审核意见
经办人（签字）：
街道/团镇社事办审核意见：
经办人（签字）：
年月日（盖章）
年月日（盖章）
备注
1.本表一式两份，申请人、街道/乡镇计生部门各留存一份；2.请如实填写信息，字迹清晰，不得涂改；3.相关证明材料需按要求提供，复印件需注明“与原件核对无误”并签字。
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