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2025年电子病历书写规范常见错误试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共20题）

1.某患者2025年3月10日14:00急诊入院，经抢救于15:30生命体征平稳。其入院记录的完成时限应为（）

A.入院后8小时内（22:00前）

B.入院后24小时内（次日14:00前）

C.抢救结束后6小时内（21:30前）

D.抢救结束后24小时内（次日15:30前）

答案：C

解析：根据《电子病历书写基本规范（2025版）》第12条，因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间和补记人。

2.某医师在书写“现病史”时，记录“患者1月前无明显诱因出现咳嗽，自服‘止咳药’（具体不详）后缓解”。此处最主要的书写错误是（）

A.未记录咳嗽性质（干咳/咳痰）

B.未记录“止咳药”具体名称、剂量

C.未记录缓解程度（完全/部分缓解）

D.未记录伴随症状（如发热、胸痛）

答案：B

解析：《电子病历内容与格式规范（2025）》第18条规定，现病史中涉及患者自行使用的药物，需记录药物名称、剂量、用法及效果，“具体不详”属于关键信息缺失。

3.某实习医师在电子病历中录入“初步诊断：高血压病”，但未标注诊断依据。其上级医师审核时应重点指出的错误是（）

A.诊断名称不规范（应写“原发性高血压”）

B.未区分“初步诊断”与“入院诊断”

C.缺少诊断依据（如血压值、检查结果）

D.未标注实习医师身份（需注明“实习医师录入”）

答案：C

解析：《电子病历质量控制标准（2025）》第25条明确要求，初步诊断需附诊断依据，包括症状、体征、辅助检查结果等客观资料，否则无法体现诊断逻辑。

4.某患者因“急性阑尾炎”行手术治疗，术后首次病程记录中未包含的内容是（）

A.手术方式（腹腔镜/开腹）

B.术中所见（阑尾肿胀程度、渗液情况）

C.术后生命体征（血压、心率）

D.患者术后饮食指导（禁食/流质）

答案：D

解析：《手术患者电子病历书写细则（2025）》第9条规定，术后首次病程记录需包含手术情况（方式、术中发现）、术后处理措施（生命体征监测、补液、抗生素使用）及下一步诊疗计划，但“饮食指导”属于术后医嘱内容，非首次病程必须项。

5.某医师在电子病历中修改了上级医师已签名的“转出记录”，修改后未保留原内容痕迹。此行为违反的核心规范是（）

A.电子病历的不可篡改性

B.上级医师的审核权限

C.病历修改的留痕原则

D.患者的知情同意权

答案：C

解析：《电子病历应用管理规范（2025）》第21条规定，电子病历修改需保留原内容、修改时间、修改人信息，确保可追溯性，直接覆盖原内容属于违规修改。

6.某患者因“糖尿病”入院，其“体格检查”部分仅记录“体温36.5℃，脉搏72次/分，血压120/80mmHg”，未记录的关键内容是（）

A.身高、体重（计算BMI）

B.皮肤情况（有无色素沉着）

C.足背动脉搏动（糖尿病足风险）

D.甲状腺触诊（排除甲亢）

答案：C

解析：《内科电子病历书写指南（2025）》第7章指出，糖尿病患者体格检查需重点记录周围血管及神经体征（如足背动脉搏动、皮肤温度、痛觉/触觉减退），以评估并发症风险，遗漏此内容属于专科查体缺陷。

7.某医师在“辅助检查”部分录入“胸部CT：双肺纹理增多”，但未标注的关键信息是（）

A.检查设备型号（如64排/128排）

B.检查时间（2025-03-1009:30）

C.报告医师签名（张某某）

D.与前次检查的对比（如3个月前CT结果）

答案：B

解析：《电子病历数据元标准（2025）》第15条规定，辅助检查记录需包含检查项目名称、检查时间、检查结果、报告时间及报告医师，仅记录结果未标注时间属于信息不完整。

8.某“死亡记录”中记录“患者于2025年3月15日10:00呼吸、心跳停止，经抢救30分钟无效，宣布临床死亡”，但缺少的核心内容是（）

A.死亡原因分析（如心源性/呼吸衰竭）

B.参与抢救的医师名单（主刀/麻醉医师）

C.家属在场情况（是否见证死亡）

D.尸体处理意见（是否尸检）

答案：A

解析：《死亡病例电子病历书写规范（2025）》第5条要求，死亡记录需详细描述死亡经过、抢救措施及死亡原因分析（包括直接死因、根本死因），仅记录时间和结果属于关键信息缺失。

9.某实习医师在电子病历中以自己账号录入“日常病程记录”，但未经带教医师审核签名。此行为违反的规范是（）