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结肠错构瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女性，52岁，退休教师，因“反复腹痛、便血1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者自述1月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，疼痛程度较轻，可忍受，伴大便表面带血，颜色鲜红，量约5-10ml/次，每日排便1-2次，大便成形。近3天来，腹痛频率增加，疼痛评分由3分升至5分（数字评分法），便血次数增多，每日2-3次，量约10-15ml/次，遂来我院就诊。门诊以“结肠占位性病变”收入消化内科。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。无烟酒不良嗜好，配偶及子女健康，家族中无类似疾病史。

（二）主诉与现病史

主诉：反复腹痛、便血1月余，加重3天。现病史：患者1月前无明显诱因出现下腹部阵发性隐痛，无放射痛，与饮食、排便无明显关联，疼痛评分3分。同时发现大便表面带鲜红色血液，无黏液、脓血便，无里急后重感，无恶心、呕吐，无发热、乏力。自行口服“痔疮药”（具体不详）后症状无缓解。3天前，腹痛发作频率增加，每日3-4次，每次持续5-10分钟，疼痛评分升至5分，便血次数增至每日2-3次，量约10-15ml/次，大便仍成形。为求进一步诊治，就诊于我院门诊，行腹部超声检查提示：结肠肝曲区肠壁增厚，可见一大小约2.5-×2.0-的低回声结节，边界清。门诊遂以“结肠占位性病变”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠质量受腹痛影响有所下降，大小便如上述，体重近1月减轻约2kg。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重55kg，体重x21.5kg/m2。神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数3.8×1012/L，血红蛋白115g/L（正常参考值120-150g/L），血小板计数230×10?/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）18U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.8g/L。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强：结肠肝曲可见一大小约2.6-×2.1-的类圆形肿块，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化明显，与周围组织界限清楚，肠壁无明显增厚，腹腔内未见肿大淋巴结，未见腹水征。

3.内镜检查：电子结肠镜检查（2025年3月11日）：进镜至回盲部，肠道准备良好。结肠肝曲可见一广基息肉样隆起，大小约2.5-×2.2-，表面黏膜光滑，色泽与周围黏膜一致，质地中等，触之不易出血。取组织3块送病理检查。其余结肠各段黏膜光滑，血管纹理清晰，未见充血、水肿、糜烂及溃疡。

4.病理检查：（结肠肝曲）送检组织为黏膜组织及间叶组织构成的错构瘤，由增生的腺体、平滑肌组织及血管构成，腺体排列规则，细胞无异型性，未见癌变。病理诊断：结肠错构瘤。

（五）心理社会评估

患者为退休教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因出现便血症状，担心自己患有恶性肿瘤，内心存在焦虑情绪。入院后通过与患者沟通了解到，其夜间睡眠质量较差，常常思考病情，担心治疗效果及预后。患者配偶及子女对其关心体贴，能够给予情感支持和经济保障，患者家庭关系和睦。患者表示希望了解更多关于结肠错构瘤的疾病知识、治疗方法及护理要点，以积极配合治疗。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.疼痛：与结肠错构瘤刺激肠壁及肠道蠕动增强有关。

2.有出血加重的风险：与结肠错构瘤表面黏膜损伤或血管破裂有关。

3.焦虑：与担心疾病性质、治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：缺乏结肠错构瘤的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与食欲下降、便血导致少量失血有关。

（二）护理目标