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结肠多处损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“车祸致腹部疼痛、腹胀4小时”于2025年6月12日15:30急诊入院。患者入院前4小时驾驶摩托车与小型货车相撞，腹部受到剧烈撞击，当即出现腹部持续性胀痛，呈进行性加重，伴恶心、未呕吐，无肛门排气排便，无呕血、黑便。由急救中心接入我院，急诊行腹部CT检查后以“腹部闭合性损伤、结肠多处损伤可能”收住胃肠外科。

（二）主诉与现病史

主诉：车祸致腹部疼痛、腹胀4小时，进行性加重。现病史：患者缘于4小时前车祸后出现腹部疼痛，初始为上腹部隐痛，后逐渐蔓延至全腹，性质转为持续性胀痛，程度逐渐加剧，VAS疼痛评分由初始3分升至7分。伴恶心，无呕吐，无发热、寒战，无呼吸困难、胸闷。急诊查体：T37.2℃，P102次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛阳性，以脐周及下腹部为著，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。急诊血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，血红蛋白125g/L，血小板210×10?/L。腹部CT示：腹腔内游离气体，结肠肝曲、降结肠及乙状结肠肠壁增厚，浆膜面模糊，周围脂肪间隙渗出明显，腹腔及盆腔少量积液。急诊予以胃肠减压、静脉补液、抗感染等对症治疗后，为进一步诊治收住入院。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；偶有饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。家族史：否认家族性遗传病史及传染病史。

（四）入院后身体评估

T37.3℃，P105次/分，R23次/分，BP108/68mmHg，SpO?98%（自然状态下）。患者神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱。全腹腹肌紧张，压痛、反跳痛阳性，以结肠肝曲、降结肠对应部位压痛明显。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性。移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约1次/分。肛门直肠指检：未触及肿物，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规（入院时）：白细胞计数14.2×10?/L，中性粒细胞百分比84.5%，血红蛋白120g/L，血小板205×10?/L，C反应蛋白25mg/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血糖5.8mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO?95mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：腹部CT（急诊，2025年6月12日）：结肠肝曲、降结肠及乙状结肠肠壁增厚，浆膜面毛糙，周围脂肪间隙见絮状渗出影，腹腔内见散在游离气体影，腹腔及盆腔内见少量液性低密度影。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。

3.其他检查：腹腔穿刺（右下腹）：抽出淡血性浑浊液体，涂片镜检见大量白细胞及少量红细胞，培养结果待回报。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者目前存在急性腹痛，VAS评分7分，腹部压痛、反跳痛、肌紧张，提示腹腔内感染及腹膜刺激征。胃肠蠕动减弱，肠鸣音减少，伴腹胀，存在胃肠功能紊乱。血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，C反应蛋白升高，提示感染存在。血压较入院时略有下降，心率偏快，需警惕休克前期表现。

2.心理状态评估：患者因突发车祸受伤，对病情严重程度认识不足，担心手术效果及预后，表现为焦虑、紧张，情绪不稳定，主动沟通意愿较强，希望了解病情及治疗方案。

3.社会支持评估：患者已婚，配偶及子女均在旁陪护，家庭支持系统良好。患者为普通职员，经济状况尚可，医疗费用有一定保障。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与结肠损伤致腹腔内感染、腹膜刺激征有关。

2.有体液不足的风险：与创伤后出血、呕吐、胃肠减压丢失体液及摄入不足有关。

3.感染的风险：与结肠损伤后肠道内容物外溢、腹腔污染、手术创伤有关。