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结肠功能紊乱的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，45岁，汉族，某企业行政管理人员，于2025年8月10日因“反复腹痛、腹胀伴排便习惯改变6个月，加重1周”入院。患者平素月经规律，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及食物药物过敏史。吸烟史10年，每日约5支，偶尔饮酒，否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者6个月前无明显诱因出现下腹部隐痛，呈阵发性，疼痛程度VAS评分3-4分，伴腹胀，排便后症状可稍缓解。排便习惯由每日1次变为每日3-4次，粪便多为糊状，偶带黏液，无脓血便。曾于当地医院就诊，查粪便常规+潜血：白细胞0-2/HP，红细胞阴性，潜血阴性；腹部超声提示“肠管轻度扩张，未见明显占位性病变”，诊断为“肠道功能紊乱”，给予“匹维溴铵片50mgtid”口服治疗，症状有所缓解，但停药后反复发作。1周前患者因工作压力增大，上述症状加重，腹痛VAS评分升至5-6分，腹胀明显，排便次数增至每日5-6次，伴焦虑、失眠，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结肠功能紊乱”收入院。

（三）既往史与个人史

既往体健，无慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认疫区接触史。饮食不规律，喜食辛辣刺激食物，每日饮水量约800ml。近6个月因工作繁忙，经常熬夜，缺乏运动。婚姻史：已婚，配偶及子女健康。

（四）身体评估

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神状态稍差，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-8-10）：WBC6.5×10?/L，N62%，L35%，Hb128g/L，PLT210×10?/L；尿常规：未见异常；粪便常规+潜血（2025-8-10）：白细胞1-3/HP，红细胞阴性，潜血阴性；生化全项（2025-8-10）：ALT25U/L，AST22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，血糖5.3mmol/L，电解质（K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L）均在正常范围；甲状腺功能：TSH2.1mIU/L，FT34.2pmol/L，FT412.5pmol/L，均正常。

2.影像学检查：腹部CT（2025-8-11）：结肠肠壁无明显增厚，肠腔未见扩张及狭窄，腹腔内未见积液及肿大淋巴结，肝胆胰脾未见明显异常。

3.内镜检查：电子结肠镜（2025-8-12）：进镜至回盲部，回盲瓣呈唇形，阑尾开口清晰。全结肠黏膜光滑，色泽正常，血管纹理清晰，无充血、水肿、糜烂及溃疡，未见息肉及肿瘤。肠道准备良好，视野清晰。

4.心理评估：焦虑自评x（SAS）评分65分，提示中度焦虑；抑郁自评x（SDS）评分52分，提示轻度抑郁。

（六）护理诊断

1.疼痛：与结肠平滑肌痉挛有关，表现为下腹部阵发性隐痛，VAS评分5-6分。

2.腹胀：与肠道动力紊乱、气体积聚有关，表现为腹部膨隆，自觉腹胀不适。

3.排便形态改变（腹泻）：与结肠功能紊乱、肠道蠕动加快有关，表现为排便次数增多至每日5-6次，粪便呈糊状。

4.焦虑：与疾病反复发作、担心病情预后及工作压力有关，表现为SAS评分65分，伴失眠。

5.知识缺乏：与对结肠功能紊乱的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关，表现为患者询问“我这病到底是什么原因引起的？”“平时饮食需要注意什么？”

6.睡眠形态紊乱：与焦虑、腹痛腹胀有关，表现为入睡困难，每晚睡眠时间约4-5小时。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.患者腹痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。

2.患者腹胀症状减轻，腹部膨隆消失，自觉舒适。

3.患者排便形态恢复正常，排便次数减少至每日1-2次，