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结肠积气护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某某，女性，68岁，因“反复腹胀伴阵发性腹痛3天，加重12小时”于2025年5月10日14:30入院。患者系退休教师，无烟酒不良嗜好，否认药物过敏史，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现腹胀，以脐周为主，伴阵发性隐痛，疼痛程度约3-4分（NRS评分），每次持续3-5分钟，可自行缓解，无恶心呕吐、停止排气排便等症状。自行口服“健胃消食片”后症状无明显改善。12小时前腹胀明显加重，腹痛频率增加，疼痛程度升至5-6分，呈持续性胀痛，伴肛门排气减少，无呕吐，无发热，遂来我院急诊就诊。急诊查腹部立位平片示：结肠肝曲、脾曲可见明显积气影，未见液平。血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%。急诊以“结肠积气”收入我科。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲差，睡眠受影响，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往有“高血压病”病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。有“2型糖尿病”病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.0-7.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史。

（四）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO?98%（自然状态下）。身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。脐周及下腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，Murphy征（-），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音减弱，约2次/分。肛门直肠指检：未触及异常肿块，指套退出无染血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：2025年5月10日急诊血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比28%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。淀粉酶55U/L。

2.影像学检查：2025年5月10日急诊腹部立位平片：胸廓对称，心肺膈未见明显异常。腹部肠管可见积气，以结肠肝曲、脾曲为著，未见明显液平影，双侧腹脂线清晰。

3.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患者腹胀、腹痛明显，NRS疼痛评分5-6分，肠鸣音减弱，肛门排气减少，食欲差，睡眠质量下降。血压、血糖控制尚可，生命体征平稳。

2.心理状态评估：患者因突然出现腹胀腹痛症状且持续不缓解，担心病情严重，存在焦虑情绪，SAS评分55分（轻度焦虑）。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，对患者关心体贴，愿意积极配合治疗护理，但对结肠积气相关疾病知识了解较少。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与结肠积气导致肠管扩张牵拉有关。

2.腹胀：与结肠内气体积聚过多、肠蠕动减弱有关。

3.焦虑：与对疾病认知不足、担心病情预后有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与腹胀、食欲差有关。

5.知识缺乏：与缺乏结肠积气的病因、治疗及护理相关知识有关。

6.潜在并发症：肠穿孔、电解质紊乱等。

（二）护理目标

1.患者腹痛症状缓解，NRS疼痛评分降至3分以下。

2.患者腹胀减轻，腹部膨隆缓解，肠鸣音恢复正常（4-5次/分），肛门排气通畅。

3.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。

4.患者食欲改善，能够摄入足够的营养，体重维持稳定。

5.患者及家属掌握结肠积气的相关知识，能够积极配合治疗护理。

6.患者未发生肠穿孔、电解质紊乱等并发症。

（三）护理措施

1.疼痛护理：①密切观察患者腹痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每2小时评估一次