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结肠溃疡的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，汉族，公司职员。因“反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便3个月，加重1周”于2025年8月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，疼痛程度约3-4分（VAS评分法），排便后疼痛可稍缓解，伴有腹泻，每日排便4-5次，粪便呈糊状，混有黏液及少量脓血，无里急后重感。自行口服“诺氟沙星胶囊”及“蒙脱石散”后症状无明显改善。1周前上述症状加重，腹痛频率增加，疼痛程度升至5-6分，每日排便次数增至7-8次，黏液脓血便量增多，伴有乏力、食欲减退，体重较3个月前下降约5kg。为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“结肠溃疡”收入消化内科。

（二）主诉

反复腹痛、腹泻伴黏液脓血便3个月，加重1周。

（三）现病史

患者3个月前无明显诱因出现左下腹阵发性疼痛，呈绞痛样，每次持续约5-10分钟，排便后疼痛可缓解，每日发作3-4次。同时出现腹泻，每日排便4-5次，粪便为糊状，内含黏液及少量暗红色脓血，无特殊腥臭味，无里急后重感。无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹胀、黄疸。自行在药店购买“诺氟沙星胶囊”（0.4g，每日2次）及“蒙脱石散”（3g，每日3次）口服治疗1周，症状无明显缓解。此后上述症状反复发作，时轻时重，未规律诊治。1周前患者因劳累后腹痛、腹泻症状加重，左下腹疼痛变为持续性隐痛，疼痛程度增至5-6分，每日排便次数达7-8次，黏液脓血便量明显增多，有时为纯黏液脓血便，伴有乏力、头晕、食欲减退，进食量较平时减少约1/3，夜间睡眠质量差，体重较3个月前下降5kg。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊查血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞百分比75.2%，血红蛋白105g/L；粪便常规+潜血：红细胞（+++），白细胞（++），潜血试验（++++）。门诊以“结肠溃疡”收入院。自发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠差，食欲减退，大小便如上述，体重下降明显。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地居住史。否认疫区、疫水接触史。有吸烟史20年，每日吸烟约10支，未戒烟。偶有饮酒史，每月饮酒1-2次，每次饮啤酒约500ml。否认粉尘、毒物接触史。适龄结婚，配偶及子女均健康。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（六）身体评估

T：36.8℃，P：88次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg，身高175-，体重60kg，BMI19.6kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，左下腹有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门直肠指检：肛门周围皮肤无红肿、肛裂及外痔，指套退出时可见少量黏液脓血。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（七）辅助检查

1.血常规（2025-08-10，门诊）：白细胞计数11.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比75.2%（参考值50%-70%），淋巴细胞百分比20.3%（参考值20%-40%），单核细胞百分比3.5%（参考值3%-8%），嗜酸性粒细胞百分比0.8%（参考值0.5%-5%），嗜碱性粒细胞百分比0.2%（参考值0%-1%），红细胞计数3.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白105g/L（参考值130-175g/L），红细胞压积32.5%（参考值40%-50%），血小板计数250×10?/L（参考值125-350×10?/L）。

2.粪便常规+潜血（2025-08-10，门诊）：外观为黏液脓血便，白细胞（++），红细胞（+++），脓细胞（+），巨噬细胞（少许），潜血试验（++++）。

3.血生化检查（2025-08-10，入院后）：总蛋白62g/L（参考值65-85g/L），白蛋白35g/L（参考值40-55g/L），球蛋白27g/L（参考值20-30g/L），白球比1.3（参考值1.5-2.5），谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转