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幼儿心理辅导个案记录表模板

一、幼儿基本信息

*姓名：

*性别：

*出生日期：年月日（年龄：岁个月）

*所在幼儿园/班级：

*家庭基本情况：（简要记录，如主要照顾者、家庭氛围特点等，注意保护隐私）

*主要监护人联系方式：（此处建议记录一种安全且常用的联系方式，如固定电话或经授权的移动电话）

*个案编号：（若机构有统一编号系统）

二、个案来源与初步印象

*个案来源：（如：家长主动求助、教师观察转介、入园筛查发现、其他途径）

*转介人/发现人：

*转介/发现日期：年月日

*初步印象与主诉：

*（记录首次接触时对幼儿的整体印象，包括情绪状态、行为表现、互动方式等。）

*（记录家长、教师或其他相关人员提出的主要困扰或观察到的问题。）

三、主要问题行为表现与评估

*具体问题行为描述：（请详细、客观地描述幼儿的主要问题行为表现，避免主观臆断。可记录多个主要问题。）

*问题行为1：

*表现：（例如：情绪爆发时伴随尖叫、摔打玩具，每日约发生X次）

*发生情境：（例如：当要求其停止某项活动时、与同伴发生争抢时）

*持续时间与强度：

*伴随情绪与行为：（例如：面部涨红、呼吸急促、拒绝安抚）

*对幼儿自身及他人的影响：（例如：影响同伴游戏、导致自身情绪困扰、引起教师关注）

*问题行为2：

*表现：

*发生情境：

*持续时间与强度：

*伴随情绪与行为：

*对幼儿自身及他人的影响：

*初步评估与分析：（基于观察和初步了解，对问题行为可能的原因进行分析，如生理因素、心理因素、环境因素等。）

*可能的原因分析：（例如：语言表达能力有限导致frustration、缺乏安全感、家庭教养方式的影响、对新环境的适应困难等）

*幼儿的优势与资源：（记录幼儿的闪光点、特长、已有的积极行为和应对方式，以及可利用的家庭、幼儿园支持资源）

*辅导目标：（根据评估结果，制定清晰、具体、可观察、可达成的短期与长期辅导目标）

*短期目标（例如1-2个月内）：

*目标1：

*目标2：

*长期目标（例如一个学期或更长）：

*目标1：

*目标2：

四、辅导过程记录（可按辅导次数依次记录，每次记录一个小节）

*辅导次数：第次

*辅导日期：年月日

*辅导时间：时分至时分

*辅导地点：

*辅导者：

*本次辅导主题/目标：

*辅导方法与过程简述：（详细描述采用的辅导策略、技巧、使用的材料，以及幼儿在辅导过程中的具体反应和互动情况。例如：使用沙盘游戏探索情绪、通过角色扮演练习社交技能、绘本阅读引导情绪认知等）

*幼儿在辅导中的表现与反馈：（客观记录幼儿的情绪变化、语言、行为反应、参与度、对辅导活动的接受程度等）

*本次辅导小结与反思：（分析本次辅导的进展、幼儿的变化、策略的有效性，遇到的困难及原因，以及对下次辅导的启示）

*下次辅导计划：

(后续辅导session2,3...以此类推)

五、家庭与幼儿园协作情况

*与家长沟通记录：（记录与家长沟通的时间、方式、主要内容、家长的反馈与态度、共同商定的配合措施等）

*日期：

*沟通方式：

*主要内容与反馈：

*与教师/幼儿园其他人员沟通记录：（记录与幼儿园方的沟通情况，了解幼儿在园表现，争取园方的支持与配合）

*日期：

*沟通对象：

*主要内容与反馈：

*家庭/幼儿园配合措施及效果：（记录双方采取的配合策略及其初步效果）

六、辅导效果评估与总结

*总体评估：（结合辅导目标，对幼儿问题行为改善程度、社交情感能力发展、情绪调节能力等方面进行综合评估）

*目标达成情况：（哪些目标已达成，哪些部分达成，哪些未达成）

*幼儿的积极变化：（具体描述幼儿在认知、情绪、行为等方面的进步）

*仍存在的问题与挑战：

*评估方法：（例如：观察记录对比、家长/教师反馈、幼儿作品分析、辅导者主观评估等）

*辅导总结：（对整个辅导过程进行回顾，总结经验教训，分析成功因素与不足之处）

七、后续建议与随访计划

*对幼儿的建议：（针对幼儿未来发展的建议，如继续保持的积极行为、需要注意的方面等）

*对家长的建议：（家庭教育方面的建议，如何在家中巩固辅导效果，促进幼儿发展）

*对幼儿园的建议：（如何在集体环境中支持该幼儿，提供适宜的帮助）

*随访计划：（若结束正式辅导，计划如何进行后续跟踪观察与支持，例如定