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脑血管疾病临床诊疗指南

前言

脑血管疾病，作为危害人类健康与生命的重大疾患，其高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率给社会和家庭带来了沉重负担。随着人口老龄化趋势加剧及生活方式的变迁，其防控形势愈发严峻。本指南旨在综合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且具有可操作性的脑血管疾病诊疗框架。其核心目标在于优化诊疗流程，提升医疗质量，改善患者预后，并强调预防为主、防治结合的综合策略。本指南适用于各级医疗机构从事脑血管疾病诊疗相关工作的临床医师，尤其是神经内科、神经外科、急诊科及老年医学科医师。在临床实践中，医师应结合患者具体情况，个体化评估，灵活运用指南原则，而非机械照搬。

一、脑血管疾病的分类与流行病学概要

脑血管疾病是指由于各种脑血管病变所引起的脑部病变的总称。依据病理生理过程，主要分为缺血性脑血管病和出血性脑血管病两大类。

缺血性脑血管病最为常见，约占全部脑血管病的七成至八成，主要包括短暂性脑缺血发作（TIA）和缺血性脑卒中（脑梗死）。其病理基础多为脑动脉粥样硬化、心源性栓塞、小血管闭塞或其他原因导致的脑血流灌注不足，引起局部脑组织缺血、缺氧性坏死。

出血性脑血管病则以脑出血和蛛网膜下腔出血为代表。脑出血常见原因为高血压性动脉硬化，也可由脑血管畸形、动脉瘤、血液病等引发；蛛网膜下腔出血则多与颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形有关，血液直接流入蛛网膜下腔，引发一系列病理生理改变。

流行病学数据显示，脑血管疾病的发病与年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、酗酒、肥胖、缺乏运动及家族史等多种危险因素密切相关。不同类型脑血管病的流行病学特征存在差异，但其总体疾病负担持续攀升，是我国成人致残和致死的首要原因之一。

二、脑血管疾病的评估与诊断

（一）病史采集与体格检查

详尽的病史采集是诊断的基石。应重点关注起病形式（突发、急性、亚急性或慢性）、发病时间（精确到小时甚至分钟，对缺血性卒中尤为关键）、主要症状特点（如头痛、头晕、肢体无力、言语不清、吞咽困难、意识障碍、抽搐等）、伴随症状、既往病史（尤其是高血压、糖尿病、心脏病、卒中史、吸烟史、饮酒史等危险因素）及用药史。

体格检查需全面系统，重点突出神经系统查体。包括意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、眼球运动、面舌瘫、肢体肌力、肌张力、腱反射、病理征、感觉系统、共济运动及脑膜刺激征等。同时，应注意检查血压、心率、心律、颈动脉搏动及有无血管杂音，以初步判断病因及病情严重程度。

（二）辅助检查

1.血液学检查：常规包括血常规、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、电解质、肝肾功能、血脂等。根据病情需要，可进行心肌酶谱、同型半胱氨酸、感染标志物等检测，以排查病因、评估全身状况及指导治疗。

2.影像学检查：

*头颅计算机断层扫描（CT）：是疑似脑血管病患者的首选初始影像学检查。其优势在于快速、便捷，对脑出血的诊断敏感性极高，可在数分钟内明确有无出血。对于超早期缺血性改变，CT可能仅表现为脑沟变浅、脑回模糊等轻微征象，特异性有限，但可有效排除脑出血，为溶栓等治疗决策提供关键信息。

*头颅磁共振成像（MRI）：包括T1WI、T2WI、FLAIR及弥散加权成像（DWI）。DWI对急性缺血性卒中的敏感性和特异性显著优于CT，可在发病数分钟内显示缺血病灶。MRI对后颅窝病变、小灶梗死、脑白质病变等的显示也更为清晰。MRA或MRV可无创性评估脑血管有无狭窄、闭塞或畸形。

*脑血管造影（DSA）：是诊断脑血管病变的“金标准”。可清晰显示脑血管各级分支，精确判断血管狭窄程度、部位、侧支循环情况及有无动脉瘤、动静脉畸形等。主要用于脑血管介入治疗前评估、病因不明的卒中及需明确血管病变细节的情况。

*CT血管造影（CTA）和CT灌注成像（CTP）：CTA可快速显示脑血管的三维结构，对大血管闭塞的诊断敏感性较高，常用于急诊评估。CTP可提供脑组织血流灌注信息，有助于识别缺血半暗带，为个体化治疗提供依据。

*颈动脉超声：作为筛查和评估颅外段颈动脉粥样硬化的常用手段，可检测斑块性质、狭窄程度及血流动力学改变。

3.心电图与心脏评估：所有卒中患者均应行常规心电图检查，以排查房颤、心肌梗死等心源性栓塞证据。对疑似心源性栓塞者，必要时可行24小时或更长时间的心电监测、心脏超声（经胸或经食道）检查。

三、常见脑血管疾病的诊疗原则

（一）缺血性脑卒中（脑梗死）

缺血性脑卒中是由于脑供血动脉狭窄或闭塞，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，而出现相应神经功能缺损的临床综合征。

1.临床特点与诊断要点：

*多急性起病，常在安静或睡眠中发病。

*主要表现为局灶性神经功能缺损，如一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木，少数为双侧；一侧面部麻木或口角歪斜；说话不清或理