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肾结石微创碎石策略

引言

肾结石是泌尿系统最常见的疾病之一，其发病率随生活方式改变呈逐年上升趋势。传统开放手术因创伤大、恢复慢，已逐渐被微创技术取代。近年来，随着内镜设备、影像技术及碎石能源的不断革新，肾结石的微创治疗策略日益精准化、个性化。从体外冲击波碎石到经皮肾镜、输尿管软镜等技术的成熟应用，微创碎石已覆盖不同大小、位置、成分的结石，成为临床首选方案。本文将围绕肾结石微创碎石的核心策略，从基础原则、技术要点、围手术期管理及并发症处理等维度展开系统阐述，为临床实践提供参考。

一、微创碎石策略的基础原则

（一）术前综合评估是策略制定的前提

微创碎石的成功与否，首先依赖于对患者个体情况与结石特征的全面评估。评估内容主要包括三方面：

其一为结石本身的特征。需通过超声、CT、静脉肾盂造影等检查明确结石的大小（直径、体积）、位置（肾盂、肾盏或输尿管连接部）、数量（单发或多发）及成分（草酸钙、尿酸、磷酸镁铵等）。例如，肾下盏结石因解剖角度问题，碎石后排出难度较大；尿酸结石可通过药物溶石辅助治疗；而胱氨酸结石质地坚硬，需更高能量的碎石设备。

其二为患者的解剖与功能状态。需评估肾脏的集合系统结构（如肾盏颈宽度、肾盂输尿管连接部是否狭窄）、肾功能（血肌酐、肾小球滤过率）及全身状况（是否合并糖尿病、凝血功能障碍等基础疾病）。解剖异常（如马蹄肾、多囊肾）会增加穿刺或镜体到达结石部位的难度，需提前规划路径；肾功能不全患者需减少术中灌注液用量，避免加重肾损伤。

其三为患者的治疗意愿与预期。需充分沟通微创技术的优缺点，例如体外冲击波碎石（ESWL）无需麻醉但可能需多次治疗，经皮肾镜（PCNL）清石率高但有出血风险，输尿管软镜（F-URS）创伤小但对大结石效率较低，结合患者对恢复时间、住院成本的接受度调整策略。

（二）术式选择需遵循个体化与精准化

基于术前评估结果，术式选择需遵循“最小创伤、最高清石率、最低并发症”的原则。

对于直径≤2cm的肾盂或中、上盏结石，若肾盏颈宽度＞3mm，输尿管软镜碎石术（F-URS）是首选。其通过人体自然腔道（尿道-膀胱-输尿管）进入肾脏，无需体表切口，术后1-2天即可出院。

直径＞2cm的铸型结石或鹿角形结石，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）更具优势。该技术通过在腰部建立1-2cm的经皮肾通道，直接到达结石部位，配合高效碎石设备（如钬激光、气压弹道），可在单次手术中清除大部分结石。

对于体积较小（≤1cm）、位置表浅（肾盂或上盏）且质地较疏松的结石（如尿酸结石），体外冲击波碎石术（ESWL）可作为优选。其无创、无需麻醉的特点更易被患者接受，但需注意结石下方尿路是否通畅（如合并输尿管狭窄则禁忌）。

特殊情况如孤立肾、儿童肾结石或合并凝血功能障碍的患者，需优先选择创伤更小的F-URS；而感染性结石（如磷酸镁铵结石）因易合并脓肾，需先控制感染再行PCNL，避免术中感染扩散。

二、主流微创碎石技术的操作要点

（一）经皮肾镜碎石取石术（PCNL）：通道建立与碎石的双重挑战

PCNL的核心在于安全建立经皮肾通道并高效碎石。

通道建立是手术的关键步骤。首先需通过超声或X线定位目标肾盏（通常选择中后组肾盏，因该区域距离肾门血管较远，出血风险低）。穿刺针在超声引导下刺入肾盏后，置入导丝并逐步扩张通道（常用筋膜扩张器或球囊扩张器），最终保留18-24F的工作鞘。通道大小需根据结石体积调整：大结石需较粗通道（24F）以容纳更粗的碎石器械；小结石可选择细通道（14-18F）减少肾实质损伤。需注意，过度扩张可能损伤肾血管导致大出血，而通道过细则影响碎石效率。

碎石与取石环节，需根据结石成分选择设备。钬激光是目前最常用的能量源，其可通过光纤传导，在水中产生高能脉冲，对各种成分的结石均有良好粉碎效果，且可同时切割输尿管息肉或狭窄段。气压弹道碎石则通过压缩气体推动金属杆撞击结石，碎石效率高但需与灌注液配合避免结石移位。碎石后需用取石钳或套石篮取出较大碎块（＞4mm），较小碎块（＜4mm）可自行排出。术中需控制灌注液压力（＜30cmH?O），避免高压导致肾盂内压力过高，引发感染性休克或水中毒。

（二）输尿管软镜碎石术（F-URS）：镜体操控与结石定位的精细操作

F-URS的难点在于软镜的灵活操控与结石的精准打击。

术前准备需评估输尿管是否通畅。若输尿管存在狭窄（直径＜6F），需提前1-2周置入输尿管支架管扩张；若合并息肉，需在术中用钬激光先行切除。手术时，先经尿道置入输尿管硬镜至输尿管下段，再通过硬镜工作通道导入输尿管软镜（直径5-7.5F），在导丝引导下缓慢上行至肾盂及肾盏。软镜前端可弯曲270°，但需注意操作力度，避免过度弯曲导致镜体损伤或输尿管黏膜撕裂。

碎石过程中，需将钬激光光纤（常用200-365μm）伸出软镜前端1-2mm，对准结石进行“点射”或