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演讲人：日期:肺病科胸膜炎处理方案

CATALOGUE目录01诊断标准与方法02病因分类与鉴别03治疗策略与用药规范04并发症管理05护理与康复管理06随访与预防措施

01诊断标准与方法

临床症状与体征识别胸痛与呼吸困难患者常表现为单侧胸痛，呈锐痛或刺痛，咳嗽或深呼吸时加重；伴随胸腔积液量增加，可出现渐进性呼吸困难，严重者甚至出现端坐呼吸。01发热与盗汗多数患者存在低至中度发热（37.5°C~38.5°C），夜间盗汗明显，此为结核中毒症状的典型表现，需与普通肺炎鉴别。胸膜摩擦音早期胸膜纤维素渗出阶段，听诊可闻及胸膜摩擦音，随积液增多摩擦音消失，转为叩诊浊音及呼吸音减弱。结核病史或接触史需详细询问患者既往结核感染史、家族接触史或免疫抑制状态（如HIV感染），此类高危因素可显著提高诊断指向性。020304

影像学检查关键指标典型表现为单侧中至大量胸腔积液，肋膈角消失，上缘呈外高内低弧形影；部分患者可合并肺内结核病灶（如浸润、空洞）。胸部X线表现CT可清晰显示少量积液及胸膜增厚，增强扫描可见胸膜均匀强化；合并结核性脓胸时可见分隔及气体影，需警惕复杂性胸腔感染。MRI对鉴别恶性胸膜炎有一定价值，如发现胸膜结节样增厚或异常信号，需进一步活检排除肿瘤。胸部CT特征超声可实时评估积液量及性质（无回声提示渗出液，混杂回声提示脓胸），并指导胸腔穿刺定位，减少操作风险。超声定位价RI应用场景

病原学检测积液涂片抗酸染色阳性率低（10%），需结合结核分枝杆菌培养（耗时4-8周）或XpertMTB/RIF核酸检测（敏感度约50%，特异性95%）。胸膜活检病理免疫学辅助检查实验室诊断流程经皮闭式胸膜活检或胸腔镜下活检发现干酪样肉芽肿或抗酸杆菌可确诊，阳性率可达60%~80%，为诊断金标准之一。γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）对肺外结核诊断有较高价值，但需结合临床与其他检查综合判断，避免假阳性干扰。

02病因分类与鉴别

2014感染性胸膜炎分核性胸膜炎由结核分枝杆菌感染胸膜所致，典型表现为低热、盗汗、胸痛及胸腔积液，胸腔积液中腺苷脱氨酶（ADA）水平显著升高，抗酸染色或PCR检测可辅助诊断。细菌性胸膜炎常见病原体包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，起病急骤，伴高热、脓性胸腔积液，需通过胸腔积液培养及药敏试验指导抗生素治疗。病毒性胸膜炎多由柯萨奇病毒、流感病毒引起，症状较轻，呈自限性，胸腔积液量少且以淋巴细胞为主，血清学检测可协助诊断。真菌性胸膜炎多见于免疫抑制患者，如隐球菌或曲霉菌感染，需通过胸腔积液真菌培养或G试验/GM试验确诊，治疗需长期抗真菌药物。

非感染性病因排查恶性肿瘤性胸膜炎肺癌、乳腺癌或淋巴瘤转移至胸膜时，可表现为血性胸腔积液，细胞学检查或胸膜活检发现肿瘤细胞可确诊，需结合原发肿瘤治疗源性胸腔积液心力衰竭导致胸膜毛细血管静水压升高，积液多为漏出液，伴双侧对称性分布，利尿治疗后可改善。结缔组织病相关胸膜炎类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等疾病可引发胸膜炎症，胸腔积液中葡萄糖含量降低及抗核抗体阳性为特征，需免疫抑制剂干预。创伤或术后胸膜炎胸部外伤或手术操作后胸膜反应性渗出，需排除继发感染，必要时行胸腔闭式引流。

急慢性胸膜炎区分要点急性胸膜炎病程短于2周，症状突出如剧烈胸痛（随呼吸加重）、发热，常见于细菌感染或肺栓塞，需紧急处理原发病及镇痛治疗。慢性胸膜炎病程超过4周，以结核性、肿瘤性或结缔组织病为主，表现为隐匿性胸痛、消瘦，胸腔积液长期不吸收，需通过胸膜活检明确病因。影像学差异急性期胸膜增厚不明显，CT可见少量积液；慢性期胸膜广泛增厚、钙化，可能伴胸膜粘连，需评估是否需胸膜剥脱术。实验室指标急性期白细胞及C反应蛋白显著升高；慢性期以淋巴细胞为主，ADA或肿瘤标志物检测有助于鉴别结核与肿瘤。

03治疗策略与用药规范

抗生素选择与疗程结核性胸膜炎首选异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗，疗程至少6个月，需监测肝功能及药物不良反应。合并大量胸腔积液时可短期加用糖皮质激素（如泼尼松）以减轻炎症反应。细菌性（化脓性）胸膜炎非感染性胸膜炎根据药敏试验选择广谱抗生素（如三代头孢、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂），疗程2-4周。若为金黄色葡萄球菌感染需联合万古霉素或利奈唑胺，并警惕耐药菌株。针对原发病治疗（如肿瘤化疗、自身免疫病免疫抑制治疗），合并渗出时可短期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）控制炎症。123

大量胸腔积液积液呈脓性、pH7.2、葡萄糖60mg/dL或LDH1000U/L时，需置管持续引流，必要时行胸腔内纤溶治疗（如尿激酶灌注）。脓胸或复杂性积液诊断性穿刺不明原因渗出性胸膜炎需抽取积液送检生化（蛋白、LDH）、细胞学、微生物培养及结核PCR，以明确病因。单侧胸腔积液量超过