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人工授精合同（标准版）

合同编号：__________

签订地点：__________

签订日期：____年__月__日

甲方（医疗机构）

名称：________________________

法定代表人/负责人：____________

地址：________________________

联系电话：____________________

医疗机构执业许可证号：________

人类辅助生殖技术批准证书号：____

乙方（患者/夫妇）

乙方一（夫方，如适用）

姓名：__________性别：____年龄：____

身份证号：____________________

联系电话：____________________

乙方二（妻方/单方患者）

姓名：__________性别：____年龄：____

身份证号：____________________

联系电话：____________________

婚姻状况：□已婚□未婚□离异□丧偶（已婚需提供结婚证复印件）

共同住址（如适用）：________________________

鉴于条款

乙方因[□不孕不育（具体病因：）□其他医学指征（注明：）]，向甲方申请实施人工授精技术（以下简称“本技术”），知晓本技术属于人类辅助生殖技术范畴，需符合国家相关法律法规及医疗规范。

甲方系依法取得《医疗机构执业许可证》及《人类辅助生殖技术批准证书》的医疗机构，具备实施本技术的资质与技术能力。

乙方已充分了解本技术的原理、流程、成功率、潜在风险、医疗费用及后续注意事项，自愿选择甲方实施本技术，并承诺提供的个人信息、病史资料真实有效。

甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经充分协商，达成如下协议，以资共同遵守。

第一条服务内容与技术方式

甲方根据乙方的身体状况、医学检查结果及相关医学指征，为乙方提供**□夫精人工授精（AIH）□供精人工授精（AID）**技术服务（二选一，明确勾选）。

技术流程包括但不限于：术前检查、排卵监测、精子处理（夫精采集与优化/供精筛选与解冻）、人工授精手术实施、术后随访与妊娠确认等。

甲方应按照《人类辅助生殖技术规范》《人类精子库基本标准和技术规范》等国家医疗规范，制定个性化治疗方案，由具备相应资质的医务人员实施本技术。

本协议项下人工授精周期数：□单次周期□____个连续周期（最多不超过3个周期，具体以医疗方案为准）。

第二条双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

权利：

（1）有权要求乙方提供真实、完整的个人信息、病史资料、婚姻证明（如适用）等相关文件，对虚假信息有权拒绝提供服务；

（2）有权根据乙方身体状况调整治疗方案，如乙方不符合本技术实施条件，有权终止服务并说明理由；

（3）有权按照协议约定收取医疗费用；

（4）有权要求乙方遵守医疗秩序及相关医疗规定，配合医务人员完成诊疗流程。

义务：

（1）向乙方全面、如实告知本技术的医学原理、实施流程、成功率（结合乙方年龄、身体状况等因素说明，不承诺必然妊娠）、潜在风险（如多胎妊娠、宫外孕、卵巢过度刺激综合征、感染、妊娠失败等）、替代方案及医疗费用明细；

（2）为乙方建立专属医疗档案，妥善保管检查报告、手术记录、精子来源证明（如适用）等相关资料，严格遵守医疗保密规定，不得泄露乙方隐私（法律规定除外）；

（3）使用合格的医疗设备、药品及耗材，确保手术操作符合医疗规范，由具备资质的医务人员提供全程服务；

（4）为乙方提供术前咨询、术中指导及术后随访服务，及时解答乙方疑问，告知术后注意事项及妊娠检测时间；

（5）若实施供精人工授精（AID），应向乙方说明供精来源（来自国家批准的人类精子库）、供精者基本信息（如血型、身高、学历等非识别性信息），确保供精符合质量标准，且无传染性疾病、遗传性疾病等医学禁忌；

（6）不得将乙方的卵子、精子或胚胎用于其他医疗目的或转让给第三方。

（二）乙方权利与义务

权利：

（1）有权了解本技术的详细流程、风险、成功率及医疗费用，要求甲方对疑问进行书面或口头解释；

（2）有权查阅、复制本人医疗档案（涉及供精者隐私的信息除外）；

（3）有权选择是否接受调整后的治疗方案，对甲方违规操作有权提出异议并要求整改；

（4）如因甲方过错导致医疗损害，有权依法要求赔偿。

义务：

（1）向甲方提供真实、完整的个人信息（如年龄、婚姻状况、既往病史、过敏史等），提交身份证、结婚证（如适用）等相关证明文件，如提供虚假信息，承担由此产生的一切法律责任；

（2）严格遵守医疗规定，配合医务人员完成术前检查、排卵监测、手术实施等诊疗流程，按时复诊；

（3）如实告知自身身体变化，如术后出现腹痛、阴道出血、发热等异常情况，及时联系甲方就诊；

（4）按照协议约定及时支付医疗费用，不得