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未成年疫苗接种授权书标准格式

在未成年人疫苗接种工作中，监护人的知情同意是至关重要的环节。一份规范的《未成年疫苗接种授权书》不仅能够清晰界定权责，保障未成年人的合法权益，也能为接种机构提供明确的操作依据。以下为您提供一份专业、严谨且具有实用价值的标准格式范本，供参考使用。

未成年人疫苗接种授权书

一、监护人信息

*姓名：_________________________

*与被接种未成年人关系：_________________________（如：父亲/母亲/法定监护人等）

*联系电话：_________________________

*有效身份证件信息：_________________________（请填写证件类型及号码，例如：居民身份证XXXXXXXX）

二、被接种未成年人信息

*姓名：_________________________

*出生日期：_______年_______月_______日

*联系电话（如有）：_________________________

*有效身份证件信息：_________________________（请填写证件类型及号码，例如：居民身份证XXXXXXXX或户口簿XXXXXXXX）

三、接种机构信息

*机构名称：_________________________

*机构地址（可选）：_________________________

四、授权内容

本人，作为上述未成年人的监护人，在此郑重授权：

1.同意并委托[接种机构名称，可填写具体机构或“相关指定接种单位”]为被接种未成年人[未成年人姓名]接种[请填写具体疫苗名称，如：XX疫苗]。

2.授权范围包括但不限于：按照国家及地方卫生健康行政部门批准的免疫程序，进行该疫苗的基础免疫、加强免疫及/或应急接种（如适用）。

3.同意接种机构在接种过程中，根据医疗规范要求，对被接种未成年人进行必要的健康询问、禁忌症筛查及接种后观察。

五、知情同意与承诺

本人已仔细阅读并充分理解由接种机构提供的关于[请填写具体疫苗名称]的《疫苗接种知情同意书》（或相关疫苗说明书、接种告知单等材料），已知晓该疫苗的作用、适应症、可能发生的不良反应、禁忌事项、注意事项以及接种后可能出现的不适及应对方法。

本人承诺：

*已向接种机构如实提供被接种未成年人的健康状况、既往病史、过敏史以及是否有接种禁忌等重要信息。

*如在接种后出现任何不适或异常反应，将及时告知接种机构并遵医嘱处理。

*所提供的所有信息均真实、准确、完整，如有不实，本人愿意承担相应责任。

六、授权期限

本授权自签署之日起生效，至本次[请填写具体疫苗名称]接种程序完成（或至_______年_______月_______日止，可根据需要选择填写固定期限）。

七、其他约定（可选）

*（如适用）本人指定_______（姓名，与未成年人关系：_______，联系电话：_______）陪同未成年人前往接种。

*（如适用）关于未成年人接种的其他特殊说明：_________________________________________________

八、签署

监护人（签字）：_________________________

日期：_______年_______月_______日

（以下由接种机构填写或留存）

经办人（签字）：_________________________机构（盖章，可选）：_________________________

日期：_______年_______月_______日

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填写说明与注意事项

1.完整准确：请用黑色或蓝色水笔清晰、工整填写所有栏目，确保信息准确无误。如填写错误，应重新填写，避免涂改。

2.疫苗名称：“[请填写具体疫苗名称]”处务必填写清晰、准确的疫苗全称，避免歧义。

3.身份证件：确保提供的监护人及未成年人有效身份证件信息真实有效，接种时可能需要出示原件核对。

4.知情沟通：在签署本授权书前，如有任何疑问，请务必向接种机构的医务人员咨询清楚。

5.留存：签署完成后，通常一份交由接种机构存档，监护人可要求保留复印件或拍照留存。

6.特殊情况：如未成年人存在特殊健康状况或复杂病史，建议在接种前与接种医生进行充分沟通，并可将相关医疗证明作为附件。

7.法律效应：本授权书是监护人真实意愿的体现，具有相应的法律意义，请认真对待。

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重要提示：本格式范本仅供参考，具体内容可根据当地卫生健康部门或接种机构的要求进行适当调整和补充。在实际使用前，建议咨询当地接种机构