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2025年复试练习题心血管内科附答案

一、简答题

1.简述2023年ACC/AHA心力衰竭指南中心力衰竭的新分型及各型核心特点。

答：2023年ACC/AHA指南将心力衰竭（HF）重新分为四型：①射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：左室射血分数（LVEF）≤40%，心肌收缩功能障碍为主要机制，传统抗心衰药物（如β受体阻滞剂、ACEI/ARB）证据充分；②射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF41%-49%，病理生理兼具收缩与舒张功能异常，对ARNI（沙库巴曲缬沙坦）的反应介于HFrEF与HFpEF之间；③射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%，以心室舒张功能障碍、心肌僵硬度增加为主，常合并肥胖、高血压、糖尿病等共病，目前缺乏明确改善预后的药物；④射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：基线LVEF≤40%，经治疗后LVEF升至40%，需继续维持原治疗以避免LVEF再次下降。

2.急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者就诊后“门球时间”的定义及当前指南对其要求是什么？未达标时可采取哪些补救措施？

答：“门球时间”（Door-to-BalloonTime）指STEMI患者到达急诊室至球囊扩张开通梗死相关动脉的时间。2023年ESCSTEMI指南要求，对于能开展直接PCI的医院，门球时间应控制在90分钟内（Ⅰ类推荐）；若预计门球时间120分钟，应优先选择静脉溶栓治疗（尤其症状发作≤3小时者）。未达标的补救措施包括：①立即启动转运流程，将患者转至有PCI条件的中心（转运时间需120分钟）；②若转运不可行，予替奈普酶、阿替普酶等药物溶栓，溶栓后3-24小时内行冠状动脉造影（即“易化PCI”）；③对于溶栓失败（胸痛未缓解、ST段回落50%、再发心肌缺血）的患者，紧急行补救PCI；④强化抗栓治疗，如静脉注射替罗非班（GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂）或增加普通肝素剂量。

二、病例分析题

患者男性，68岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”急诊入院。既往史：高血压病10年（最高160/100mmHg，未规律服药），2型糖尿病5年（胰岛素控制，空腹血糖7-8mmol/L），吸烟30年（20支/日）。查体：T36.5℃，P105次/分，R20次/分，BP145/90mmHg；神清，痛苦面容，双肺底可闻及细湿啰音（约占肺野1/3），心界无扩大，心率105次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音（向腋下传导），腹软无压痛，双下肢无水肿。急诊心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV；肌钙蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常0.04ng/mL），NT-proBNP1200pg/mL（正常300pg/mL）。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答：初步诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；②心功能KillipⅡ级；③高血压病2级（很高危）；④2型糖尿病。

诊断依据：①症状：持续性胸骨后压榨性疼痛30分钟，符合心肌梗死典型表现；②心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高（前壁导联），对应下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段压低（镜像改变）；③心肌损伤标志物：cTnI显著升高（超过99th百分位上限）；④心功能评估：双肺底细湿啰音（1/2肺野），符合KillipⅡ级（肺部啰音范围判断）；⑤基础疾病：高血压未控制、糖尿病史及吸烟史均为冠心病高危因素。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答：需鉴别以下疾病：①不稳定型心绞痛：疼痛持续时间通常30分钟，无心肌损伤标志物升高（cTnI正常），但该患者疼痛持续4小时且cTnI显著升高，可排除；②主动脉夹层：多表现为突发撕裂样剧痛，常向背部放射，双侧上肢血压差20mmHg，超声或CT可见主动脉内膜破口，该患者无血压差及放射痛，暂不考虑；③肺血栓栓塞症：常伴呼吸困难、咯血、低氧血症，心电图可见SⅠQⅢTⅢ征，D-二聚体升高，该患者无相关症状及典型心电图改变；④急性心包炎：疼痛与呼吸、体位相关，心电图呈广泛ST段弓背向下抬高，无心肌酶动态演变，与本例不符；⑤胃食管反流病：疼痛多与进食相关，含服硝酸甘油无效，无心电图及心肌酶异常，可通过胃镜鉴别。

问题3：请列出紧急处理措施。

答：紧急处理措施包括：①一般治疗：绝对卧床、吸氧（维持SpO2≥95%）、持续心电监护；②抗血小板治疗：顿服阿司匹林300mg+替格瑞洛180mg（或氯吡格雷600mg）；③抗凝治疗：静脉注射普通肝素5000U（或依诺肝素0.5mg/kg），维持活化部分凝血活酶时间（APTT）为对照值的1.5-2.5倍；④镇痛：若疼痛未缓解，予吗啡2-4mg静脉注射（注意呼吸抑制