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结核性脑炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，因“发热伴头痛10天，意识模糊3天”于2025年7月15日由急诊以“颅内感染待查”收入神经内科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。流行病学史：患者为外来务工人员，长期居住于集体宿舍，1个月前曾接触过活动性肺结核患者（同事，已确诊并接受治疗）。

（二）主诉与现病史

患者10天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.8-38.5℃，以午后及夜间明显，伴持续性头痛，呈胀痛，程度中等，无恶心、呕吐，自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但头痛症状缓解不明显。7天前患者出现乏力、食欲减退，偶有烦躁情绪，未予重视。3天前患者头痛加剧，体温升至39.2℃，并出现意识模糊，表现为对时间、地点定向力障碍，回答问题不切题，家属遂送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58.2%，淋巴细胞比例32.5%；C反应蛋白15.6mg/L；头颅CT示：脑实质未见明显出血灶，脑室系统轻度扩张。为进一步诊治收入我科。

（三）体格检查

入院时体温38.9℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，呼之能应，但反应迟钝，Glasgow昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，语言5分，运动3分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗阳性，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。四肢肌力：上肢肌力Ⅳ级，下肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院次日）：白细胞计数7.2×10?/L，中性粒细胞比例60.1%，淋巴细胞比例30.2%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；血沉55mm/h；结核抗体IgG阳性；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）：A孔28个斑点，B孔32个斑点（阳性）；脑脊液检查（7月16日，腰椎穿刺）：压力220mmH?O，外观清亮透明，白细胞计数180×10?/L，单核细胞比例85%，多核细胞比例15%；蛋白质定量1.2g/L，葡萄糖2.1mmol/L，氯化物115mmol/L；脑脊液涂片抗酸染色阳性（找到抗酸杆菌）；脑脊液结核分枝杆菌培养待回报。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

2.影像学检查：头颅MRI（7月17日）：脑实质内可见多发斑片状长T1、长T2信号影，以额叶、颞叶及基底节区为主，增强扫描可见轻度环形强化；脑室系统扩张较前明显，脑沟、脑回增宽；脑膜增厚并强化，符合结核性脑炎改变。胸部CT（7月18日）：双肺上叶可见散在斑片状模糊影，部分病灶内可见小空洞形成，考虑继发性肺结核（活动期）。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：结合患者病史、临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前明确诊断为：（1）结核性脑炎；（2）继发性肺结核（活动期）。诊断依据：①有发热、头痛、意识障碍等颅内感染表现，伴脑膜刺激征阳性；②脑脊液压力升高，白细胞计数增多且以单核细胞为主，蛋白质升高，糖和氯化物降低，涂片抗酸染色阳性；③T-SPOT.TB阳性，结核抗体阳性；④头颅MRI示脑膜增厚强化及脑实质病灶；⑤胸部CT提示活动性肺结核，有结核接触史。

2.病情分析：患者目前处于结核性脑炎急性期，存在明显的颅内压增高及脑实质损害，意识状态为嗜睡，GCS评分12分，若病情x可能出现昏迷、脑疝等严重并发症，甚至危及生命。同时合并活动性肺结核，具有传染性，需采取相应的隔离措施。患者营养状况欠佳，乏力、食欲减退明显，可能影响疾病的恢复，需加强营养支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

2.急性意识障碍与结核性脑炎导致脑实质损害有关。

3.头痛与颅内压增高及脑膜刺激有关。

4.有受伤的风险与意识模糊、肢体肌力下降有关。

5.营养失调：低于机体需要量与发热、食欲减退、消耗增加有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、活动减少有关。

7.焦虑/恐惧与疾病预后不明、环境陌生有关（家属）。

8.知识缺乏与对结核性脑炎的疾病知识、治疗及护理要点不了解有关（患者及家属）。

9.有传播感染的风险与合并活动性肺结核有关。

（二）护理目标

1.患者体温在72小时内降至38℃以下，一周内恢复正常范围，无高热惊厥发生。

2.患者意识状态逐渐改善，GCS评分每周提高1-2分，两周内意识清晰，定向力恢复正常。

3.患者头痛症状在治疗后3天内明显缓解，一周内基本消失。

4.患者住院期