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结核性损毁肺的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，68岁，农民，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴胸闷、气促1月余”于2025年3月10日入院。患者20余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液状，量约50ml/日，无咯血、胸痛、潮热、盗汗等症状，当时未予重视。10年前曾在当地医院诊断为“肺结核”，予抗结核药物（具体药物及疗程不详）治疗6个月后自行停药，症状稍有缓解但未完全消失。近5年来咳嗽、咳痰症状反复发作，秋冬季节明显加重，偶有痰中带血丝，曾多次在社区卫生x予“抗感染、止咳、化痰”等对症治疗后症状可暂时缓解。1月前患者受凉后上述症状再次加重，咳嗽频繁，咳黄色脓性痰，量增至100-150ml/日，伴胸闷、气促，活动后明显，休息后稍缓解，夜间不能平卧，无发热、咯血。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“肺结核？慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入呼吸内科。患者自发病以来，精神、食欲差，睡眠欠佳，大小便正常，体重近1月下降约5kg。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史40年，每日约20支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日约半斤白酒，已戒酒3年。否认结核病史家族史。

（二）入院查体

体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压130/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，消瘦体型，身高165-，体重45kg，体重x（BMI）16.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，呈桶状胸，双侧呼吸动度减弱，以右侧为著；右侧语颤减弱，左侧语颤正常；叩诊右侧呈浊音，左侧呈过清音；听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.5%，血红蛋白110g/L，血小板计数250×10?/L。血沉（ESR）65mm/h。C反应蛋白（CRP）45mg/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L。痰涂片：抗酸杆菌（+++）。痰培养：结核分枝杆菌培养（+），对异烟肼、利福平、乙胺丁醇敏感，对链霉素耐药。血气分析（自然状态下）：pH7.35，PaO?55mmHg，PaCO?50mmHg，HCO??26mmol/L，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：胸部CT（2025年3月10日）：胸廓对称，桶状胸改变，纵隔居中。右肺体积明显缩小，右肺上叶、中叶及下叶可见大片状高密度影，内见多发囊状、柱状支气管扩张影及钙化灶，右肺支气管扭曲变形，右肺门结构紊乱，可见增大淋巴结影；左肺代偿性肺气肿，肺野透亮度增高，左肺下叶可见散在斑片状模糊影。双侧胸腔未见明显积液影。心脏大小形态正常。

3.其他检查：肺功能检查：用力肺活量（FVC）1.2L，占预计值55%；第一秒用力呼气容积（FEV?）0.6L，占预计值30%；FEV?/FVC50%。支气管镜检查：气管黏膜光滑，管腔通畅。右肺各叶段支气管黏膜充血、水肿明显，管腔内可见大量脓性分泌物，右肺上叶尖段支气管开口狭窄，予生理盐水冲洗并留取分泌物送检，病理检查提示慢性炎症改变，可见少量结核分枝杆菌。

（四）诊断与病情评估

1.诊断：根据患者病史、症状、体征及辅助检查结果，入院诊断为：（1）继发性肺结核（复治），右肺结核性损毁肺，痰菌阳性；（2）慢性阻塞性肺疾病急性加重期；（3）Ⅱ型呼吸衰竭；（4）支气管扩张症（右肺）；（5）低蛋白血症。

2.病情评估：患者为老年男性，病程长，病情复杂，存在多种基础疾病。右肺已出现严重损毁，肺功能严重受损，处于Ⅱ型呼吸衰竭状态，随时可能出现呼吸衰竭加重、肺性脑病、肺部感染扩散、大咯血等严重并发症，甚至危及生命。同时患者营养状况差，低蛋白血症明显，免疫力低下，不利于病情恢复。护理难度较大，需要密切观察病情变化，加强呼吸道管理、营养支持、用药护理及心理护理等综合护理措施。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与右肺