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2025年风湿免疫学治疗试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.患者女性，45岁，确诊类风湿关节炎（RA）3年，规律使用甲氨蝶呤（MTX）15mg/周联合羟氯喹（HCQ）0.2gbid治疗，近3月关节肿胀数由4个增至8个（DAS28-ESR由3.2升至5.1），实验室检查：ESR45mm/h，CRP28mg/L，RF120IU/ml（正常＜20），抗CCP抗体阳性。此时最合理的治疗调整是？

A.增加MTX剂量至20mg/周

B.加用来氟米特（LEF）20mgqd

C.换用阿巴西普（CTLA-4融合蛋白）

D.换用托珠单抗（IL-6受体拮抗剂）

答案：D

解析：该患者为MTX联合HCQ治疗后疾病活动度升高（DAS28＞5.1属高疾病活动），符合传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）治疗失败标准。根据2024年EULARRA管理指南，csDMARDs治疗未达标时，应优先选择生物改善病情抗风湿药（bDMARDs）或靶向合成DMARDs（tsDMARDs）。IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）在MTX背景治疗失败时证据等级高，且该患者RF及抗CCP抗体高滴度提示炎症负荷重，IL-6通路激活显著，故首选D。

2.系统性红斑狼疮（SLE）患者出现神经精神狼疮（NP-SLE）伴癫痫持续状态，当前最关键的治疗措施是？

A.静脉注射甲泼尼龙1g/d×3天

B.鞘内注射甲氨蝶呤10mg+地塞米松5mg

C.静脉注射丙种球蛋白0.4g/kg/d×5天

D.静脉注射地西泮10mg缓慢推注

答案：D

解析：NP-SLE出现癫痫持续状态属于急症，首要目标是终止癫痫发作以避免脑损伤。地西泮是癫痫持续状态的一线急救药物，需优先使用。激素冲击（A）、鞘内注射（B）及丙球（C）为控制SLE活动的后续治疗，需在生命体征稳定后进行。

3.强直性脊柱炎（AS）患者男性，28岁，主诉夜间腰背痛伴晨僵（＞1小时），NSAIDs治疗（塞来昔布200mgbid）2周后疼痛缓解不足50%，骶髂关节MRI显示双侧骨髓水肿（SPARCC评分8分），HLA-B27阳性。下一步应选择的治疗是？

A.换用另一种NSAID（依托考昔120mgqd）

B.加用柳氮磺吡啶（SSZ）2g/d

C.起始肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂治疗

D.加用低剂量泼尼松（5mgqd）

答案：C

解析：AS患者经充分NSAIDs治疗（足量2种不同NSAID各≥2周）无效时，需启动生物DMARDs。该患者仅用1种NSAID但未提及是否足疗程（通常需≥4周），但题目中明确“2周后缓解不足50%”，结合MRI显示活动性炎症（SPARCC评分＞4提示显著炎症），根据2024年ASAS推荐，应直接起始TNF抑制剂（如阿达木单抗、司库奇尤单抗等）。

4.干燥综合征（pSS）患者女性，55岁，主诉严重口干（唾液流率0.1ml/min）、眼干（Schirmer试验5mm/5min），伴乏力（VAS7分），实验室检查：抗SSA抗体（+++），抗SSB抗体（+），IgG22g/L（正常7-16），补体C30.7g/L（正常0.8-1.5）。无腺外表现（如间质性肺病、肾小管酸中毒）。最适合的治疗是？

A.口服泼尼松10mgqd

B.羟氯喹0.2gbid

C.利妥昔单抗（RTX）1000mg×2次（间隔2周）

D.毛果芸香碱5mgtid

答案：D

解析：pSS的治疗需分层：无腺外表现的局部症状（口干、眼干）首选对症治疗。毛果芸香碱通过M3受体激动促进唾液分泌，是轻中度口干的一线用药。羟氯喹（B）可改善关节痛、乏力，但对唾液流率提升有限；激素（A）及RTX（C）用于腺外器官受累或高免疫活动（如低补体、高IgG伴系统损害），该患者无系统损害，故首选D。

5.痛风患者男性，62岁，反复跖趾关节肿痛5年，近1年发作频率6次/年，血尿酸（SUA）580μmol/L（目标＜360μmol/L），目前无急性发作，既往使用别嘌醇50mgqd因皮疹停药，使用非布司他40mgqd2周后SUA降至520μmol/L。下一步降尿酸治疗应选择？

A.增加非布司他剂量至80mgqd

B.换用苯溴马隆50mgqd（eGFR65ml/min）

C.加用拉布立酶（pegloticase）2mg/2周

D.加用氯沙坦50mgqd（患者合并高血压）

答案：B

解析：该患者为高尿酸血症（HUA）伴频繁发作（＞2次/年），需降尿酸（ULT）。别嘌醇过敏（皮疹）后换用非布司他效果不佳（40mg未达标），可考虑换用促尿酸排泄药（如苯溴马隆），患者eGFR65＞30，无肾结石（题目未提及），符合苯溴马隆使用条件。增加非布司他剂量（A）可能有效，但需评估肝