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2025年护理学基础病例题附答案解析

患者女性，65岁，因“突发上腹痛8小时”于2025年3月12日10:00收入某三甲医院普外科。患者8小时前无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，伴恶心、呕吐胃内容物2次（量约300ml），无肩背部放射痛，无发热、黄疸。既往有“胆囊结石”病史5年，未规律治疗；高血压病史8年，口服“氨氯地平5mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史3年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖8-10mmol/L。入院查体：T38.5℃，P102次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，SpO?97%（未吸氧）。神志清，急性病容，皮肤黏膜无黄染，腹平坦，右上腹压痛（+）、反跳痛（+），Murphy征（+），肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音3次/分。辅助检查：血常规示WBC15×10?/L，NEUT%88%，Hb125g/L，PLT280×10?/L；血生化示ALT58U/L，AST42U/L，总胆红素20μmol/L，直接胆红素8μmol/L，空腹血糖7.8mmol/L；腹部B超示胆囊增大（8.5cm×4.2cm），壁增厚（0.5cm），毛糙，腔内见多个强回声光团（最大约1.2cm），后伴声影，肝内外胆管无扩张。入院诊断：①急性胆囊炎（结石性）；②胆囊结石；③高血压病2级（中危）；④2型糖尿病。

患者于14:00在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术过程顺利，术中出血约20ml，未放置腹腔引流管，16:30安返病房。术后带回：①静脉补液（0.9%氯化钠注射液500ml+头孢曲松钠2g）；②右上肢留置针（20G，穿刺时间13:00，穿刺部位贵要静脉）；③心电监护示HR88次/分，BP128/76mmHg，R18次/分，SpO?98%（鼻导管吸氧2L/min）；④患者主诉切口（脐周及右上腹3个0.5-1cm切口）疼痛，VAS评分6分；⑤恶心感明显，未呕吐；⑥诉“冷得发抖”，测腋温35.8℃；⑦右上肢留置针穿刺处皮肤发红（范围约2cm×2cm），局部皮温稍高于周围皮肤，无肿胀，患者述“穿刺点有点痛”。术后6小时（22:30）评估：患者未排气，未解大便，腹胀明显，肠鸣音2次/分，右上肢留置针已拔除（因静脉炎），改为左下肢大隐静脉留置针（22G），继续输注0.9%氯化钠注射液500ml+氯化钾1.5g（滴速40滴/分）。

问题：

1.列出患者术后4小时内（16:30-20:30）的主要护理问题（至少5个），并说明依据。

2.针对患者术后低体温（35.8℃），请列出具体护理措施。

3.患者右上肢留置针穿刺处发红伴疼痛，根据INS（静脉治疗护理学会）静脉炎分级标准判断分级，并简述处理措施。

4.患者主诉切口疼痛（VAS6分），请简述阶梯镇痛护理方案。

5.患者术后6小时未排气、腹胀明显，简述促进胃肠功能恢复的护理措施。

答案解析：

1.术后4小时内主要护理问题及依据：

（1）急性疼痛（切口痛）：依据为患者主诉切口疼痛，VAS评分6分（中度疼痛），与手术创伤、腹腔镜CO?气腹后残留气体刺激腹膜有关。

（2）体温过低（35.8℃）：依据为腋温低于正常范围（36-37℃），患者主诉寒战，与全麻后体温调节中枢抑制、术中暴露时间（LC手术时间约2小时）、输入室温液体（术中输注0.9%氯化钠500ml，温度约25℃）有关。

（3）恶心：依据为患者术后主诉恶心感明显，与麻醉药物（丙泊酚、芬太尼）副作用、手术刺激迷走神经有关。

（4）有皮肤完整性受损的风险（静脉炎）：依据为右上肢留置针穿刺处皮肤发红（2cm×2cm）、疼痛，符合静脉炎早期表现，与高渗液体（头孢曲松钠为偏酸性药物，pH值约6.0，对血管有刺激）、留置时间（已留置3.5小时，超过24小时可能增加风险，但本例为药物刺激为主）有关。

（5）潜在并发症：出血/胆瘘：依据为LC术后24小时内是出血（胆囊床渗血、钛夹脱落）和胆瘘（胆囊管残端漏、副肝管损伤）的高发期，患者虽术中未置引流管，但需警惕腹腔内隐性出血（表现为心率增快、血压下降、腹胀）或胆瘘（表现为发热、腹痛加剧、腹膜刺激征）。

（6）知识缺乏（术后康复知识）：依据为患者首次接受腹腔镜手术，可能对术后活动、饮食、疼痛管理等注意事项不了解，需进行健康指导。

2.低体温（35.8℃）的具体护理措施：

（1）环境控制：调节病房温度至24-26℃，湿度50%-60%，减少对流风（如关闭门窗）。

（2）主动保暖：①给患者加盖棉被，使用毛毯包裹四肢；②使用恒温毯（设置温度38℃）覆盖胸腹部（避免直接接触皮肤以防烫伤）；③对寒战明显者，可使用暖水袋（水温≤50℃，包裹毛巾）放置于双侧腋窝、腹股沟等大血管走行处，每30分钟更换位置并检查皮肤；④暂停输