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基层医疗体格检查及操作指南

体格检查是基层医疗工作中不可或缺的核心技能，是医师通过自己的感官或借助简单工具，对患者进行全面、系统的观察和检查，以获取机体正常或异常征象的临床诊断方法。准确、规范的体格检查不仅能为疾病诊断提供重要线索，也是建立良好医患沟通、赢得患者信任的基础。本指南旨在为基层医务人员提供一套系统、实用的体格检查操作规范，强调操作的规范性、顺序的逻辑性及结果判读的准确性。

一、一般检查与生命体征

一般检查是对患者全身状态的概括性观察，应在与患者接触的最初几分钟内完成，为后续系统检查奠定基础。

（一）一般情况

视诊与问诊结合：观察患者的发育（体型匀称度、身高与年龄性别是否相称）、营养状态（皮肤光泽、皮下脂肪厚度、肌肉丰满度，可大致分为良好、中等、不良）、意识状态（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷，以及对答是否切题、精神状态有无异常）、面容与表情（急性病容、慢性病容、贫血面容等）、体位（自主体位、被动体位、强迫体位）、步态（正常步态、蹒跚步态、慌张步态等）。同时，注意患者的语言表达能力、呼吸频率与节律、有无特殊气味。

（二）生命体征测量

生命体征是评估生命活动存在与否及其质量的重要指标，包括体温、脉搏、呼吸、血压。

1.体温：常用腋测法。将体温计水银柱甩至35℃以下，擦干腋窝汗液，将体温计水银端放于腋窝深处，嘱患者夹紧上臂，10分钟后读数。正常范围为36℃～37℃。注意测量前避免剧烈活动、进食、冷热饮及冷热敷，腋窝有汗需擦干。

2.脉搏：通常触诊桡动脉。以示指、中指、无名指指腹平放于患者手腕桡动脉搏动处，两侧对比触诊，计数1分钟。注意脉搏的速率、节律、强弱、紧张度和动脉壁弹性。正常成人脉率60～100次/分，节律规整。

3.呼吸：观察患者胸腹部起伏。计数1分钟，注意呼吸频率（成人12～20次/分）、节律（平稳规整）、深度及呼吸类型（胸式或腹式呼吸）。

4.血压：采用间接测量法，即袖带加压法。患者取坐位或仰卧位，上臂伸直并轻度外展，肘部与心脏同一水平。袖带气囊中部对准肱动脉，缚于上臂，下缘距肘窝2～3cm，松紧以能插入一指为宜。听诊器胸件置于肘窝肱动脉搏动处（注意不要塞于袖带内）。向袖带内充气，边充气边听诊，待肱动脉搏动音消失后，再升高20～30mmHg，然后缓慢放气，双眼平视水银柱，听到第一声搏动音时的读数为收缩压，搏动音突然变弱或消失时的读数为舒张压。必要时测量双上肢血压进行对比。

（三）皮肤与黏膜

视诊与触诊：观察皮肤颜色（苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着）、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、紫癜、蜘蛛痣、水肿、瘢痕、溃疡等。触诊皮肤温度、有无触痛。黏膜检查重点为眼结膜、口腔黏膜、咽喉部，注意有无充血、水肿、溃疡、出血点、分泌物及颜色异常。

二、头颈部检查

（一）头部及其器官

1.头颅：视诊头颅大小、形态，有无畸形、包块、压痛。头发的颜色、疏密、分布。

2.眼：

*眉毛：有无脱落。

*眼睑：有无水肿、下垂、闭合不全，睑结膜有无充血、苍白、滤泡、乳头、出血点。

*巩膜：有无黄染。

*角膜：透明度，有无云翳、白斑、溃疡。

*瞳孔：观察大小、形状、双侧是否等大等圆。检查对光反射（直接、间接）及集合反射。

*眼球：有无突出、凹陷、震颤，运动是否受限。

3.耳：耳廓有无畸形、结节，外耳道有无异常分泌物、红肿，乳突有无压痛。听力粗测可采用耳语试验。

4.鼻：有无畸形、鼻翼扇动，鼻腔有无分泌物、出血，鼻中隔有无偏曲。鼻窦（额窦、筛窦、上颌窦）有无压痛。

5.口：口唇颜色，有无紫绀、干裂、疱疹。口腔黏膜有无溃疡、出血点、白斑。牙齿有无龋齿、缺齿，牙龈有无红肿、溢脓、出血。舌质、舌苔情况，伸舌是否居中、有无震颤。咽部黏膜有无充血、水肿、淋巴滤泡增生，扁桃体大小（不超过咽腭弓为Ⅰ度，超过咽腭弓为Ⅱ度，达到或超过咽后壁中线为Ⅲ度）、有无充血、脓点。

（二）颈部

1.颈部外形与运动：有无畸形、强直，活动是否自如，有无疼痛。

2.颈部血管：有无颈静脉怒张、搏动。安静状态下能否听到颈动脉杂音。

3.甲状腺：

*视诊：观察甲状腺大小、形态，嘱患者做吞咽动作，甲状腺可随吞咽上下移动。

*触诊：（前面触诊）医师站于患者前面，一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作。（后面触诊）类似。注意甲状腺大小、质地、有无结节、压痛、震颤。

*听诊：如有甲状腺肿大，应听诊有无血管杂音。

4.气管：观察气管是否居中。检查方法：将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，中指触摸气管，观察中指是否在示指与环指中间。

三、胸部检查

（一）胸廓与肺脏

1.胸廓：视诊胸廓形态（正