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医院感染控制安全管理方案

一、总体目标

1.降低感染率：通过有效干预，使全院及各重点科室医院感染发生率控制在国家或行业公认的较低水平，并力争持续下降。

2.保障患者安全：将医院感染所致的患者痛苦、医疗费用增加及死亡率降至最低。

3.保护医护人员：最大限度减少医护人员职业暴露风险，保障其职业健康。

4.提升防控能力：建立健全医院感染管理的长效机制，提升全院整体感染防控意识与技能水平。

5.符合规范要求：确保各项感染控制措施符合国家及地方卫生行政部门的相关法规、标准及规范。

二、组织架构与职责分工

（一）医院感染管理委员会

由院长或分管副院长牵头，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室主任代表。主要职责为：审定医院感染管理规章制度和年度工作计划；协调解决医院感染管理工作中的重大问题；保障感染控制所需的资源投入。

（二）医院感染管理科（或专职人员）

作为委员会的日常办事机构，负责全院感染控制工作的具体组织、实施、指导、监督与监测。其职责包括：制定和修订感染管理相关制度与操作流程；开展全院医院感染监测与数据分析；对临床科室感染控制工作进行技术指导与咨询；组织全院范围的感染控制知识培训与考核；参与医院新建、改建、扩建项目的卫生学评价。

（三）科室感染管理小组

各临床、医技科室应成立由科主任、护士长及感控兼职人员组成的感染管理小组。负责本科室感染控制制度的落实；组织科内培训与学习；开展本科室感染监测与暴发预警；及时上报感染病例及暴发事件；监督本科室人员手卫生、消毒隔离等措施的执行情况。

（四）全院职工职责

所有医院工作人员，包括医生、护士、技师、行政人员、后勤保障人员及进修实习人员，均对医院感染控制负有责任。应严格遵守各项感染控制规章制度，执行标准预防措施，积极参与感染控制培训，主动报告感染相关风险事件。

三、核心感染控制措施

（一）手卫生管理

手卫生是预防和控制医院感染最经济、最有效的措施，必须常抓不懈。

*设施保障：在诊疗区域、病房、辅助用房等区域设置充足、便捷的手卫生设施，包括流动水洗手池、速干手消毒剂、干手用品等，并确保其性能符合要求。

*规范执行：严格执行手卫生指征，推广并监督“六步洗手法”或“揉搓法”的正确实施。将手卫生依从性作为日常监督和考核的重点内容。

*宣传教育：定期开展手卫生知识培训与宣传，提高全员手卫生意识，营造“人人重视手卫生”的文化氛围。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

确保诊疗环境、医疗器械、物品的清洁与安全，是切断传播途径的关键。

*环境清洁与消毒：制定并落实各区域环境清洁消毒制度，明确清洁频次、清洁工具、消毒剂选择及浓度。重点关注高频接触表面的清洁与消毒。加强保洁人员的培训与管理。

*医疗器械、器具的处理：严格执行医疗器械、器具的清洗、消毒、灭菌流程。根据物品的风险等级选择合适的处理方法，确保达到相应的灭菌或消毒水平。消毒供应中心应严格遵守相关技术操作规范，保障灭菌物品质量。

*一次性使用物品管理：严禁重复使用一次性医疗器械和物品。规范一次性物品的采购、验收、储存、使用和废弃处理流程。

（三）医疗废物管理

医疗废物的不当处理是重要的感染源和环境污染源。

*分类收集：严格按照《医疗废物分类目录》对医疗废物进行分类收集，使用有明显标识的专用包装物或容器。

*规范转运与暂存：医疗废物应及时由专人、使用专用工具按规定路线转运至指定的暂存点。暂存设施应符合要求，并做到日产日清。

*交接登记：建立健全医疗废物登记和追溯制度，确保医疗废物从产生到最终处置的全过程可追溯。

（四）抗菌药物合理使用

合理使用抗菌药物是控制细菌耐药性、减少医院感染的重要策略。

*制度建设：完善抗菌药物分级管理制度、处方点评制度及围手术期预防用药规范。

*监测与干预：定期开展抗菌药物使用强度、使用率、联合用药等指标的监测与分析，对不合理使用情况进行干预。

*微生物检测支持：加强临床微生物室建设，提高病原学诊断水平，为抗菌药物的精准选择提供依据。

（五）重点部门与重点环节管理

针对感染风险较高的部门（如手术室、重症医学科、新生儿病房、导管室、检验科、内镜中心等）和诊疗环节（如手术操作、中心静脉置管、泌尿道插管、呼吸机使用等），应制定并落实更严格的感染控制措施。

*流程优化：根据各重点部门特点，优化工作流程，降低交叉感染风险。

*专项培训：加强对重点部门工作人员的专项感染控制知识与技能培训。

*环境与设备：确保重点部门的建筑布局、通风采光、设施设备符合感染控制要求。

（六）职业暴露防护

保障医务人员职业安全，预防职业暴露所致感染。

*标准预防：所有医务人员在从事诊疗活动时，必须严格执行标准预防措施，根据操