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结核性脑膜炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，农民，因“发热伴头痛10天，加重伴意识模糊3天”于2025年7月15日由家属急诊送入我院神经内科。患者既往体健，无结核病史及接触史，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。入院时家属代诉，患者10天前无明显诱因出现低热，体温波动于37.5-38.0℃，伴持续性前额部胀痛，呈钝痛，无恶心呕吐，自行服用“感冒药”（具体不详）后症状无缓解。3天前患者体温升至39.2℃，头痛加剧，呈撕裂样，伴频繁喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，量约200-300ml/次，每日3-4次，同时出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，反应迟钝，遂来我院就诊。

（二）入院体格检查

入院时体温39.1℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。意识状态：嗜睡，GCS评分12分（睁眼4分，语言3分，运动5分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈抵抗明显，Kernig征阳性，Brudzinski征阳性。心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及。四肢肌力：左上肢肌力4级，右上肢肌力4级，双下肢肌力3级，肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78.5%，淋巴细胞比例18.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：65mm/h。C反应蛋白（CRP）：45mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。结核菌素试验（PPD）：72小时后*局部硬结直径15mm×18mm，呈强阳性。结核抗体（TB-Ab）：阳性。脑脊液检查：于入院当天行腰椎穿刺术，测颅内压280mmH?O。脑脊液外观呈微浑浊，无色透明；白细胞计数350×10?/L，其中淋巴细胞占75%，中性粒细胞占25%；蛋白质定量1.2g/L（正常0.15-0.45g/L）；糖定量2.1mmol/L（正常2.5-4.5mmol/L）；氯化物定量115mmol/L（正常120-130mmol/L）；脑脊液涂片抗酸染色阳性，脑脊液结核分枝杆菌培养待回报。

2.影像学检查：头颅MRI平扫+增强：示脑沟、脑回增宽，脑膜弥漫性强化，以基底池、外侧裂池明显，脑室系统轻度扩张，提示脑膜炎症改变。胸部CT：双肺上叶可见散在斑片状、条索状阴影，边界模糊，部分病灶内可见小空洞形成，考虑继发性肺结核。

（四）诊断与病情分析

结合患者病史、体格检查及辅助检查结果，入院诊断为：1.结核性脑膜炎（急性期）；2.继发性肺结核（双上肺，涂阳，活动期）。病情分析：患者目前处于结核性脑膜炎急性期，存在明显高颅压症状（头痛、呕吐、意识模糊）及脑膜刺激征，脑脊液检查提示典型结核性脑膜炎改变（白细胞增多以淋巴细胞为主、蛋白升高、糖和氯化物降低、抗酸染色阳性），PPD强阳性，胸部CT提示肺结核，诊断明确。患者意识模糊、肌力下降，存在颅内压增高致脑疝的风险，同时可能出现癫痫发作、电解质紊乱、肺部感染、压疮等并发症，病情较重，需密切监护及积极治疗护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体温过高与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关。

2.急性疼痛（头痛）与颅内压增高、脑膜刺激有关。

3.有颅内压增高致脑疝的风险与脑膜炎症导致脑脊液循环障碍、颅内压升高有关。

4.意识障碍与颅内压增高、脑组织缺氧有关。

5.营养失调：低于机体需要量与频繁呕吐、食欲下降、机体消耗增加有关。

6.有受伤的风险与意识模糊、肌力下降有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、意识障碍、营养失调有关。

8.焦虑（家属）与患者病情危重、预后不明有关。

9.知识缺乏与患者及家属对结核性脑膜炎的疾病知识、治疗护理方法及预防措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者体温在72小时内降至38.5℃以下，一周内恢复正常范围。

2.患者头痛症状明显缓解，VAS疼痛评分降至3分以下。

患者颅内压维持在正常范围（70-200mmH?O），未发生脑疝。

4.患者意识逐渐清醒，GCS评分逐渐提高至15分。

5.患者营养状况得到改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白维持在正常水平。

6.患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。

7.患者皮肤完整，无压疮发生。

8.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗护理工作。

9.患者及家属掌握结核性脑膜炎的疾病知识、治疗护理要点及预防措施。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

将患者安置于神经内科监护病房，给予特级护理，设专人护理。严密监测生命体征，每