丹阳陵口丹阳市折柳合金铸造厂“1·20”一般车辆伤害事故调查报告.docxVIP

丹阳陵口丹阳市折柳合金铸造厂“1·20”一般车辆伤害事故调查报告

2024年1月20日13时许，位于丹阳市陵口镇折柳汤家村的丹阳市折柳合金铸造厂发生一起车辆伤害事故，造成一人死亡。根据国家有关法律法规的规定，丹阳市人民政府于2024年1月22日成立了由市应急管理局、市场监督管理局、公安局和总工会等部门组成的丹阳陵口丹阳市折柳合金铸造厂“1·20”一般车辆伤害事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调阅资料、人员问询、综合分析，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并提出了事故防范和隐患整改措施建议。

经调查认定，丹阳陵口丹阳市折柳合金铸造厂“1·20”车辆伤害事故是一起主要因工人违章作业引起的一般特种设备相关责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位基本情况

名???称：丹阳市折柳合金铸造厂（以下简称折柳合金厂）

类???型：个人独资企业

住???所：丹阳市陵口镇折柳汤家村

投资人：张*法

成立日期：2007年6月21日

统一社会信用代码：913211811424563297

经营范围：有色金属铸造，五金、农用风扇制造销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）

（二）人员伤亡和直接经济损失情况

伤亡情况：死亡一人，张*华，女，57岁，汉族，户籍地址：安徽省六安市裕安区固镇镇，生前系折柳合金厂工人。

直接经济损失：约131万元（不包括行政处罚）

（三）事故勘验情况

事故现场位于折柳合金厂厂区南北走向的主干道、距南侧大门约35米的岔路口，发生事故的是一台中力锂电叉车，该叉车未见《特种设备使用登记证》，叉车驾驶员为折柳合金厂员工孔*祥，孔*祥未取得《特种设备作业人员证》；现场未见血迹。（现场拍照存档）

二、事故发生经过、应急处置及评估情况

2024年1月20日13时许，孔*祥驾驶叉车行驶到折柳合金厂厂区主干道岔路口时，不慎撞到正在路面进行清扫作业的张*华，张*华被卷入叉车底部。

事故发生后，折柳合金厂迅速组织人员进行救援，并拨打了120，120急救车赶到后，将张*华送往丹阳市人民医院抢救，张*华后经抢救无效死亡。市应急管理局、公安局、市场监督管理局和陵口镇政府接到事故报告后，立即赶到事故现场，开展应急处置工作。陵口镇政府迅速制定了善后处置方案，及时做好了遇难者家属的安抚工作，依法依规做好了赔偿，善后处置工作平稳有序。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

孔*祥驾驶叉车时、张*华清扫作业时均未能注意观察周围环境。

（二）间接原因分析

1．孔*祥未取得《特种设备作业人员证》；

2．事故叉车未向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书；

3．折柳合金厂对叉车的使用和安全管理不到位。

四、对有关责任人员的处理建议

（一）不予追究责任人员

张*华，作业时未注意观察周围环境，未能及时避让叉车，鉴于其已经死亡，故不再追究其责任。

（二）建议由司法机关处理的人员

孔*祥，在未取得《特种设备作业人员证》的情况下擅自驾驶叉车，驾驶叉车时未能注意观察周围环境，在该起事故中负直接责任和主要责任，涉嫌犯罪，建议由司法机关依法处理。

（三）对有关责任人员的处理建议

张*法，折柳合金厂投资人，主要负责人，中共党员，对特种设备的安全管理职责履行不到位，对事故的发生负有领导责任，建议由纪检监察机关依纪依规对其进行处理，建议由市市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

（四）对有关责任单位的处理建议

折柳合金厂，使用未取得《特种设备使用登记证》的叉车作业，特种设备使用和安全管理不到位，对事故的发生负有责任，建议由市市场监督管理局依法对其进行行政处罚。

五、事故防范措施建议

（一）折柳合金厂

1．要切实履行企业安全生产主体责任，建立健全并落实安全生产责任制，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患。

2．要加强对从业人员的安全生产教育和培训，督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程，特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。

3．要加强对特种设备的安全管理，特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，要向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书；特种设备安全管理人员、作业人员应当按照国家有关规定取得相应资格，方可上岗作业；要建立健全特种设备安全技术档案，完善特种设备安全管理制度和操作规程，保证特种设备安全运行。

（二）陵口镇党委政府

要进一步健全